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出凝血监测在围术期的应用 围术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在出凝血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有出凝血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、某种原因导致的血小板及凝血因子减少，DIC和原发性纤溶等。 内容提要 出凝血功能的术前评估 术中与术后出血分析 弥散性血管内凝血（DIC ） 出凝血功能的术前评估 血小板评估 血小板量的异常:10×109/L以下，术中和术后将可能发生创面渗血过多，危险性很大，被视为手术禁忌；血小板计数在20×109/L以下时，可发生自发性出血；要求使血小板在术前至少达到（70~80）×109/L以上。 小板质(功能)异常 ：以后天性居多。许多药物可引起血小板功能异常 ；疾病因素如尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达10~20min。 凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中的异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等），术前应用相应的凝血因子作为替代疗法，以便达到止血所需的血浆浓度。临床上最常见的是后天获得性的凝血因子缺乏，对其必须考虑原发病的治疗。 出凝血功能的术前评估 术中与术后出血分析 麻醉因素 几乎所有麻醉药物（氯胺酮除外）都有扩张末梢血管的作用，因此，麻醉本身就有增加渗血的作用。麻醉药物对凝血过程的影响并不一致，长时间或大量应用乙醚、氟烷和甲氧氟烷可抑制血小板聚集、引起纤溶亢进，而安氟醚、异氟醚对凝血过程没有影响。临床常用的静脉麻醉、肌松剂对凝血过程也几乎没有影响。麻醉浅导致的应激反应增强，可导致血中的可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。 出凝血监测 Bleeding and Coagulation Monitoring 泸州医学院麻醉学教研室 石恒林 概 述 正常止血系统 血管收缩和 血小板反应 凝血和抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 出血性疾病 凝血性疾病 平衡遭到破坏 内容提要 出凝血监测 出凝血监测在围术期的应用 出凝血监测 临床监测 出血原因的判断 出凝血异常的环节判断 动态监测 实验室监测 检查血管壁和血小板相互作用的实验 检查血小板的实验 检查血液凝固机制的实验 检查纤维蛋白溶解的实验 抗凝血酶III活性及抗原含量 临床监测 主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解），初步分析病因、确定下一步的实验室检查方案和相应的治疗措施。 项目 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咯血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、泌尿 道、关节 出血状况 自发性、外伤后、拔牙后、手术后 用药史 止血药、抗凝药、抗血小板、血浆代用品 家族史 有、无 既往史 既往有出血情况、出血的频度、严重性、 其他严重疾病 表1、出血病人的临床检查 应首先判断出血是不是出凝血机制异常所引起的，排除外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情况之一者，就应考虑出凝血机制异常的可能：（1）不能单纯用局部因素解释的出血；（2）同时出现的多部位出血；（3）自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4）有家族遗传或常有出血史的患者；（5）有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等 出血原因的判断 出凝血异常的环节判断 血管因素:常表现为皮肤瘀斑、瘀点、粘膜出血。 血小板因素：对于血小板减少的患者，皮肤瘀斑、瘀点最为常见，粘膜出血次之，女性病人会有月经过多，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果是这类病人的另一特点。对于血小板功能缺陷性疾病的患者，其临床表现与血小板减少者相似，但血小板计数大致正常，常见于血小板无力症和尿毒症的患者。对于原发性血小板增多症的患者，常表现为内脏出血和血栓形成。 出凝血异常的环节判断 表2、引起血小板变化的常见疾病 血小板情况 疾病与病因 减少 巨核细胞减少（药物、感染、中毒等引起） 破坏增多 脾功能亢进、自身免疫性疾病、血小板减