围术期急性肾损伤ppt整理.ppt

急性肾损伤 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）------“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF） 是一种由不同病因所致，具有不同临床表现并以肾小球滤过率（GFR）迅速下降为主要特点的临床综合征 多见于MOF、脓毒症等严重疾病，也常见于各类肾脏疾病的不同阶段 围术期急性肾损伤（perioperative AKI）：发生在外科手术病人入院及出院期间的AKI 行重大手术病人中最常见的围术期并发症之一（10%～23%） 发病率和死亡率较高 一、AKI的定义 二、围术期AKI的发病率 三、围术期AKI的结局 四、围术期AKI的风险因素 五、AKI病程的分期 六、AKI的病理生理学 七、AKI的诊断 八、围术期AKI的预防 九、围术期AKI的治疗 急性肾衰竭（ARF）：由各种原因导致肾小球滤过率（GFR）迅速下降，使机体内环境发生严重失衡的综合征 AKI：指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭的整个过程，对肾脏损伤的早期诊断和治疗具有积极的意义 不论ARF或AKI，在其定义中均有GFR降低 AKI分类的RIFLE标准（2004年急性透析质量建议第二次会议） 2007年急性肾损伤网络（AKIN）：肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常，时限不超过3个月 AKIN的定义和RIFLE标准的主要区别 ①AKIN包括了血肌酐升高较小的病人，而RIFLE标准则未包括此类病人；②AKI 1，2，3期分别与RIFLE危险，损伤和衰竭相对应 确切发生率----不清楚 与所应用的AKI定义和所研究的外科手术类型有关 普通外科手术病人 ：约为1% 术前肾功能正常的非心脏手术病人 ：0.8% 一些特殊类型的手术AKI的风险显著增加 心脏外科手术 ：7.7%到11.4%之间 主动脉瘤修补术后 ：15%到46% 心脏移植：需要透析的AKI的发生率为6% 肝移植：48%到94%的病人其肾功能发生急性恶化，其中8%～11%的需要肾脏替代治疗 增加死亡风险 在围术期发生AKI时，病人的死亡率明显增加 一项关于10518例大手术病人的回顾性队列研究显示，基础肾功能正常的病人术后如果发生AKI，则长期生存率明显降低 在无肾功能不全的病人，其死亡率为0.8%，而肾功能不全的病人，其死亡率是9.5%，而发生肾衰竭的病人中其死亡率上升至44.4% 心脏手术后发生肾衰竭时其死亡率高达89% 合并AKI的病人与无AKI的病人比较，心脏瓣膜手术后的死亡的可能性增加25倍 在15000例原来无肾功能不全的病人的回顾性研究: 术后如发生ARF，其30天，60天和1年的病死率分别从2.7%升高到15%，5.1%升高到17%和15%升高到31% 延长住院时间 术后如发生AKI可明显延长重症监护和住院时间 发生慢性肾脏病或原有慢性肾脏病进展 围术期AKI的预后 :①肾功能恢复到基础水平；②发生慢性肾脏病；③原有慢性肾脏病的病人进展加速，发生终末期肾脏病的风险均增加5倍 术前风险因素 AKI的术前风险因素包括高龄、术前心血管功能状态、肾功能状态、急诊手术、肝脏疾病以及并存疾病如糖尿病等 具有6项或以上风险因素病人AKI发生率为10%，与少于3项风险因素病人相比，危险比为46.2 一项应用AKIN标准的回顾性队列研究:1166例ICU手术后病人（非心脏手术）中有7.5%发生AKI 术后发生AKI的术前因素 ①ASA全身状态评分Ⅳ或Ⅴ级的病人易患AKI； ②修订的心脏危险指数评分＞2分的病人（包括高风险手术、充血性心脏病、缺血性心脏病、脑血管病和胰岛素依赖性糖尿病，每项1分）易患AKI； ③高风险手术的病人（腹腔内、胸腔内或腹股沟血管）易患AKI； ④充血性心脏病病人易患AKI。 术中风险因素 在心脏外科手术病人中，术后肾衰竭的术中风险因素包括主动脉气囊反搏的应用、深低温循环停止、低心排综合症、CPB期间少尿、CPB前对血管加压药的需求、手术期间输血量以及CPB的应用和持续时间 术后风险因素 一项包括17363例重症监护病人的前瞻性研究: 在进入ICU的第一个24小时内发生严重AKI的病人有5.6%是择期手术入院，10.8%是急症手术入院。发生AKI的病人中有40%以上合并脓毒症 Early acute kidney injury and sepsis 围术期可能引起肾损伤的药物 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 抗生素可引起肾小管毒性损伤或引起急性间质性肾炎 过去:将肾实质性急性肾损伤的病程分为初期、少尿期、多尿期和恢复期 目前:依据AKI