抗菌药物的合理应用.pptVIP

抗菌药物的合理应用 赣南医学院第一附属医院 呼吸内科 刘惟优 一、病原学诊断 临床微生物 临床感染的类型 细菌对抗菌药物的耐药性 药敏试验及临床意义 （一）临床微生物 正常菌群 致病菌 条件致病菌 L型细菌 菌群失调。 （二）临床感染的类型 病原携带者 隐性感染 显性感染 外源性感染 L型细菌与医院感染 细菌生物被膜（BF）与难治性感染。 医学获得性感染： 医学获得性感染 ⑴有明确潜伏期的感染，自入院时算起，超过其常见潜伏而发生的感染； ⑵入院48小时后发生的无明确潜伏期的感染； ⑶病人发生的感染是上次住院期间获得； ⑷在已知病原体的原有感染部位又分离出新的病原体（排除污染、复数菌或混合菌感染），属另一次医院感染； ⑸在原有医院感染的基础上出现其它部位新的感染； ⑹新生儿经产道获得的感染； ⑺住院中由于治疗措施而激活的潜伏性感染； ⑻医院感染暴发流行：指短时期内同一病人群体突然发生3例或以上同种同源病原体引起的感染。 （三）细菌对抗菌药物的耐药性 1、耐药性的类型 染色体介导的耐药性、质粒介导的耐药性 2、耐药性的机制 产生灭活酶或钝化酶（β-内酰胺酶、钝化酶）、抗生素的渗透障碍、抗生素作用靶位的改变及细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境的改变可使耐药性增加。 细菌耐药的焦点：严峻的细菌耐药的问题集中在6方面：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对万古霉素敏感性下降（低、中等度耐药）的MRSA,耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRSCoN），耐万古霉素的肠球菌（VRE）,耐青霉素的肺炎链球菌 PRP),产超广谱酶（ESBLs）的耐药G-杆菌，及产染色体Ⅰ型酶（诱导酶）的耐药G-杆菌。 （四）药敏试验及临床意义 1、标本采集 2、常用的病原学检测技术与临床意义 1、标本采集 （1）血液：败血症或感染性心内膜炎等，应在寒战高热发作时采集，不同部位，每半小时一次，共3次，采血量不应少于10ml。检测L型细菌要接种高渗培养基。用过抗生素培养基内加入一种阴离子抗凝剂或采用抗生素吸附脂装置，可提高培养阳性率。 （2）痰液：咳痰易留取，但易受口咽部细菌的污染，如上皮细胞＜10/LP或细胞中性粒细胞＞25个/LP为合格痰标本。菌落数应≥10*7cfu/ml；经纤支镜或人工气道取材菌落数10*5cfu/ml；支气管肺泡灌洗液（BALF）10*4cfu/ml；防污刷（PSB）或防污BAL10*3cfu/ml；肺炎患者需同时做血液及胸液培养。 （3）尿液：有尿路感染病人用抗生素前应留一次尿培养，无症状者送检2-3次。离心沉淀尿沉渣脓细胞、红细胞、管型等；革兰染色涂片查细菌2个以上/HP约相当菌尿菌落数10*5cfu/ml. （4）大便：取脓血、粘液05-2g即送，必要时送检2-3次。 （5）其它：皮肤、粘膜化脓性感染病灶、各种引流液也需送检。脑脊液检查及培养对确诊神经系统感染有重要意义。当血培养阴性时，可考虑做骨髓培养。 2、常用的病原学检测技术与临床意义 涂片：普通涂片、革兰染色、抗酸染色、特殊染色 病原体培养：需氧菌、兼性需氧菌、厌氧菌、苛养菌 病原体检测：标准化、微量化、自动化、快速简便如vitek系统 药敏试验： 方法:扩散法（纸片法）、稀释法、Etest法 结果判断；高度敏感（S ）：常用量治疗有效，能达到平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上。中度敏感（M）：高剂量时，或细菌处于抗生素浓缩部位或体液中才有效。耐药（R）:药物在血清或体液中浓度低于药物对细菌的MIC,或细菌产生耐药时则不论其MIC值大小，也判为耐药。 影响因素：质控菌、培养基、细菌接种量、抗菌药物、耐药菌。 细菌β-内酰胺酶测定：产色头孢硝噻吩法、双纸片法、Etest法。 其它指标 最低抑菌浓度（MIC）：指体外抗菌实验中抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度； MIC50:一批实验中能够抑制50%受试菌所需的MIC； MIC90:一批实验中能够抑制90%受试菌所需的MIC； 最低杀菌浓度（MBC）：指体外抗菌实验中杀死细菌所需抗菌药物的最低浓度。 二、抗菌药物的临床应用 抗菌药物的作用机理 抗菌药物的其它作用 抗菌药物的分类 常用的抗菌药物 抗菌药物的应用原则 各类感染的抗菌药物应用 （一）抗菌药物的作用机理 干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：β-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等； 损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B、二性霉素B、制霉素、氟康唑等； 影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、氯霉素、四环素等； 影响核酸代谢,阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶类、喹诺酮类、甲硝唑等； 其它：（1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。 （二）抗菌药物的其它作用