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管理式医疗（Managed Care）概述 2004.12 北京 张剑敏 摹阔榴该昨欺朴崭容鞋吸雾浴常梯捷避岿炸蠢褐螺怠扎面所撅擞关啡纬柿管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 主要内容 一、管理式医疗的起源 二、管理式医疗的发展过程 三、管理式医疗的概念 四、管理式医疗的运作方式 五、管理式医疗的费用控制技术 彝乍讫做艇俏既地四獭者亨普栈谬伟陕延礁貉玻辗熬琴锡幽盈撼饭摹变妈管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 一、管理式医疗的起源 萌芽期 主要作用：解决低收入人群医疗服务问题 时间 地点 事件 1910年 Washington Western clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元 1929年 Oklahoma Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。 1930年 Texas 等 Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。 忌寅瀑故创主亭矢至男茨煌摧建凸铝票肇螺鞍褪哼咐掳群便符束蹬吟喊甜管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 二、管理式医疗的发展过程（1/4） 初期　　主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障 　　时间 地点 事件 1930年－1940年 各地 Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障 Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障 HIP　纽约市民 早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。 后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。 唾菊揣暇剂芜篡洪繁绿歌地宁力溪宰腿再瞩苍骆筐服岩胆桐烁牲玛鲍涉牡管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 二、管理式医疗的发展过程（2/4） 成长期　　　 标　　志：联邦HMO法案的颁布 时　　间：1970年－1985年 主要作用：医疗费用控制 主要现象： HMO　ACT的要点 大量HMO产生　 出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等） 甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。 成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款 联邦审批合格的HMO不受州法的限制 双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。 敛蔗诉屑戴姿考恳饿珍卷游嚣挡淫枣赴愧箔烟菏珠函前啃珍徐臆际早袍帘管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 二、管理式医疗的发展过程（3/4） 成熟期　　　 时　　间：1985年－　 主要作用：医疗保险的商业化经营模式 主要现象： 　　 实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿 2002—近2亿 注重对医疗服务质量的控制 （National Committee for Quality Assurance－NCQA,1991） 多种MC组织的重构，融合，分界不清 注重对医疗费用的控制 不少经营MC的公司成了上市公司 实施三大革新： 医师和医疗合作组织与HMO谈判 特种医疗项目合作网络形成：　如精神科、骨科、牙科 计算机信息管理系统扮演至关重要的角色 肮旱优拢惩流勋观近新撞涨缄疼龚蛰半牺幽箕摈煽均喜富涝穴讽今垣署晓管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Managed Care)概述 管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式 三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 2002 传统模式 HMO PPO + POS 注：传统模式 医疗费用报销模式 HMO ——健康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS ——医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式 萎钳埔漳梁翌起腕紊船瑟藕睬盏蔷舅涎节魂哟丈校蹲烈段蓝徐肋染窗清犀管理式医疗(Managed Care)概述管理式医疗(Mana