神经外科手术的麻醉.ppt

神经外科手术的麻醉 （Neurosurgical anesthesia） 神经外科手术的麻醉大纲要求 掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 了解常见神经外科手术的麻醉处理 神经外科手术麻醉的基本要求 控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿 “理想的”现代神经外科麻醉 脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒 第一节  颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure （ICP）  and intracranial compliance 一、正常颅内压的维持与调节 ㈠、颅内压的影响因素 颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积 脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10% 自动调节机制 PaCO2 1mmHg∝3-4% PaO2 50mmHg 麻醉药物 ㈡、颅内压的维持与调节 脑相对于颅腔可伸展空间：8~12% 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人60－80mmH2O(4.5－13.5mmHg) 儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg) 颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上 二、颅内顺应性 ㈠颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化 ㈡顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化 颅内容积—压力关系曲线 第二节 颅内高压的原因、症状及后果 一、颅高压的原因 原发因素　　　　　　　　　　　　　　　　 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿　　　　　颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤　　　　静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻 细胞内水份增多：脑水肿 血管性：破坏血脑屏障 缺血、缺氧性：血脑屏障完整 细胞毒性：脑内渗透压超过血清渗透压 手术因素　　　　　　　　　　　　　脑组织直接创伤：组织水肿　　　　　 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响：呼吸抑制　　 麻醉因素　　　　　　　　　　　　　　　　　 麻醉药物：吸入、Ket、Scc　　　　　　 　　　麻醉管理：　　　　　　　　　　　　　　　　 a.诱导时屏气、呛咳 　 腹腔内压??椎静脉丛压力?(与腔静脉交通)　 胸腔内压??脑内压?　　　　　　　　　　　b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP 　 c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张　　　d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅 二、颅高压的症状 头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧 内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调 三、颅高压的后果 脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝 脑内脏综合征:丘脑下部—垂体轴植物神经中枢功能失调，胃、心等 第三节 术前评估与麻醉前准备 一、手术麻醉的特点 易颅高压和意识变化 营养不良、消瘦 水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状服用酶诱导药 合并伤和并发症 二、麻醉前评估及用药 1、一般评估与准备 了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍 全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良 2、特殊评估和准备 明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 低血压、快心率：休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 脑血管痉