第16章 胸科手术的麻醉.pptVIP

胸科手术的麻醉 泸州医学院附属医院麻醉科 概 述 胸腔手术主要包括肺、纵隔、食道的手术。麻醉方法是作气管内插管、全身麻醉采用静一吸复合麻醉方式。胸科手术的麻醉面对的主要问题是剖胸后的生理病理改变及测卧位的生理影响。因此，在麻醉处理与管理上要求高。术前准确地评估病情及全身状况。考虑手术与麻醉可能发生的危险性，作好充分准备是十分重要的。 剖胸对呼吸的影响 正常生理 生理情况下，在大气压，肺泡弹力纤维，肺泡表面张力及胸膜腔负压的共同作用下，肺泡随呼吸而膨胀或缩小。 剖胸对呼吸的影响 肺萎陷 当一侧胸腔剖开后导致胸腔负压消失后，肺泡自身的弹性回缩而萎陷，通气及肺泡弥散面积急剧减少，可达正常面积的50%，增加了肺循环阻力，该侧肺通气/灌注(V/Q)比例失调。 剖胸对呼吸的影响 纵隔摆 动 剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位；呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称 纵隔摆动 。其后果不仅影响气体交换，也严重干扰循环功能，同时使手术野极不静。（见下图） 反常呼吸及纵膈摆动 剖胸对呼吸的影响 反常呼吸和摆动气 吸气相因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧“吸”入健侧肺；呼气相健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，这种现象称 反常呼吸 。其后果是：死腔通气剧增。随着反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称 摆动气 （见下图） 反常呼吸及摆动气 剖胸对循环的影响 心输出量降低 其原因：a.剖胸侧胸腔负荷消失，促使腔V回心减少；b.纵隔摆动明显时，心脏也随着摆动，使上下腔V与右心房交界处曲折成角，阻碍腔V回心；c.肺萎陷引起部分肺血管收缩，阻力增加，肺循环流向左心房的血量减少，使左心房前负荷降低；d.剖胸后两侧肺气体及血流均受影响，V/Q比值不正常；e.呼吸管理不善，发生缺O2及CO2蓄积，也影响肺血流量；f.体位改变，手术操作直接压迫心脏及大血管；g.手术野大量体液丢失。 剖胸对循环的影响 心律失常 其诱因①缺O2及CO2蓄积；②手术刺激肺门周围神经丛引起N反射。 剖胸后其他病理生理改变 胸膜肺休克——剖胸后胸膜腔及肺内压的改变，手术操作对肺门的刺激，均可引起一系列生理及病理反射、导致呼吸、循环及内分泌功能障碍。 体热和体液的散失。 剖胸手术的体位改变的生理影响 肺内气体分布变异，麻醉控制呼吸时上侧肺通气量下侧肺通气量。 肺内血液灌流变异，上侧肺V/Q比值大(V/Q＞0.8)，下侧肺V/Q比值小(V/Q＜0.8)，上肺血流氧合优于下肺。 麻醉前评估 一般情况评估 全面的病史复习及体检，着重对呼吸循环系统功能的了解与估计 表 1 术后肺并发症的相对发病率 肺功能异常/正常 23/1 吸烟者/不吸烟者 4/1 年龄60/60 3/1 体重超重（20%)/不超重 2/1 ◆病情和体格情况评估，多采用美国麻醉医师协会(ASA)标准 麻醉前评估（呼吸系统） 病史及体征 呼吸系统病史：a.咳嗽；b.咯痰；c.胸痛；d.呼吸困难；e.哮喘。 呼吸系统体征：a.异常呼吸音；b.呼吸困难体征及紫绀，杆状指； c.肺A高压，肺心病。 麻醉前评估（呼吸系统） 简易的心肺功能测定 体力活动负荷试验； 吹火柴试验，病人在张口而不噘唇的口型下吹气，如能吹灭唇前5-7cm远的火柴火焰，说明病人第一秒肺活量(FEV1)大致正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患； 麻醉前评估（呼吸系统） 简易的心肺功能测定 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患； 屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒，可提示心肺储备功能不足； 登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。 麻醉前评估（呼吸系统） 肺功能测定 表2 肺手术有危险性的术前肺