药品零售企业GSP认证申请书模板 doc.doc

药品经营质量管理规范认证申请书 (药品零售企业) 申请单位：南宫市华威大药房 （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 南宫市华威大药房 地 址 南宫市凤泰隆西侧 邮 编 055750 经营方式 药品零售 经营范围 中药饮片 □ 化学药制剂　 抗生素制剂　□中成药 生化药品　 □生物制品 □其它： 经济性质 私营企业 □ 有限公司 □ 其他 开办 时间 2011年4月 职工 人数 4人 上年销售 额（万元） 16万元 法定代表 （企业负责人） 韩文华 职务 法定代表人 执业药师 或技术职称 药师 企业质量 负责人 杨艳 职务 企业负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 质量管理 部门负责人 杨艳 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 执业药师 联系人 韩文华 电话 0319-5199006 传真 无 企 业 基 本 情 况 成立于2011 年 4月，经营面积 112.5 ㎡，现有员工 4 人，培训上岗人员 4 名，体检合格人员 4 名现经营品种约 450 多种，主要进货渠道为 衡水市龙马医药贸易有限公司、河北明仁堂药业有限公司 。 制定了质量管理制度 22 项；岗位职责 8 项，操作规程 10 项。配备了阴凉柜 1 组、 安淇尔LC-333W 型号冷藏柜 1台 、扫码枪 1 个、计算机 两 台、符合GSP要求的计算机系统等设施设备。 本次认证是第 2 次认证，属于 □新开办 □到期认证 □延期认证。 县 、 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 审 查 人： 年 月 日（公章） 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人: 审 批: 年 月 日（公章） 企业法定代表人负责人审方药师质量管理人员情况表 填报单位： 南宫市华威大药房 （盖章） 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术 职称 上岗证号 健康证号 1 韩文华 法定代表人 本科 药学 否 药师 13058120140111 2 杨艳 企业负责人 质量负责人 本科 药学 是 执业药师 13058120150147 3 杨艳 审方药师 本科 药学 是 执业药师 13058120150147 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业采购验收养护营业人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 上岗证号 健康证号 1 韩文华 采购员 本科 药学 否 药师 13058120140111 2 刘恒杨 验收员 养护员 本科 药学 否 无 13058120140010 3 王春娇 营业员 收货员 高中 否 无 13058120150228 填报单位： 南宫市华威大药房 （盖章） 注：填报本表时，将人员资质证书、学历证明书或专业技术职称证书复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：南宫市华威大药房 （盖章） 营业办公和专用场所