股骨头坏死临床诊疗规范.docx

学术︱李子荣：股骨头坏死临床诊疗规范股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国，从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院，各种资质及水平的医师。更有特色的是，从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此，制订符合临床，可较准确预测预后，可操作性强，能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来，对其临床特点、影像学表现，特别是先进技术的应用，使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案，将已用的分期进行修订，以使进一步提高ONFH的诊治水平。2014年底，由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论，并与参会的300余位医务人员互动，制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。此规范的鲜明特点有：1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围，并叙述了对高危人群尽早行MRI检查，以获早期（Ⅰ期）诊断的可能和必要。2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。5.制订了中国分期和分型。6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。笔者期望，从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题，提出修正意见，以便在再次修正时纳入。股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又称缺血性股骨头坏死（avascular necrosis, AVN），系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了，因此从源头上防治此病尚不可能，但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识[1~3]，国内发表的专家建议（2007）[4]和专家共识（2012）[5]对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术，提高疗效，合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》，供临床医师参考。?随研究的深入及临床经验的积累，本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性，不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。一、定义ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现[1,2,6]。二、ONFH的高危人群㈠髋部创伤：股骨头、颈骨折；髋臼骨折；髋关节脱位；髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）[7]。㈡大剂量长时间应用糖皮质激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。?㈢长期大量饮酒[12]。㈣高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs[13~15]。㈤有减压舱工作史[16]。三、诊断(一)临床表现（按中国分期）[17~19]1.临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征。2.早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的髋部疼痛，跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。5.骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。(二)诊断方法：重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序[20~26]?1.X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征（crescent sign）；或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷，则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。2.MRI：诊断ONFH的金标准[27]。其特异性及敏感度均在99%以上，推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI：带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI：双线征（double line sign），T2WI抑脂：病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。?3.CT扫描[28]：CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断，但可清楚显示软骨下骨板断裂，坏死灶范围及修复情况等，建议行冠状位及轴位二维重建。4.核素骨扫描：可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需MRI证实。?5.股骨头数字