小儿呼吸机通气困难撤机.pptVIP

小儿呼吸机通气的困难撤机问题 广州市妇女儿童中心 广州市儿童医院PICU 关心问题 撤机指征 困难撤机的发生 如何走好下一步 机械通气治疗作用与撤机指征 治疗性通气——呼吸功能及稳定 原发病病情 支持性通气——改善和稳定 全身状态 原发病 治疗支持性通气——改善和稳定 肺功能 全身状态 呼吸道相关问题的困难撤机 儿科呼吸道相对隐匿病因所致的困难撤机 小儿呼吸道解剖 小儿呼吸道的特殊病变 上呼吸道、中小气道与肺部病变相互影响 肺实质与间质相互影响 呼吸道内、外疾病相互影响 呼吸道与全身相互影响 各种呼吸机相关性肺炎 不合理使用呼吸机 急、危重患儿系统呼吸道从鼻、咽和口腔开始 各种呼吸机相关性肺炎  针对呼吸机撤机失败的因素 开机参数预设不合理 无通气后参数调整 病情变化后无调整 没有选好合适的呼吸机 模式调整不对 有创和无创通气方式选择不佳  没有把握好调整呼吸机参数依据 肺功能指标变化 生化指标变化：血气分析 其它器官功能指标变化 总体病情变化 肺原发问题以外的困难撤机 1、呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题）： 小儿上呼吸道拔管后病变（上呼吸道炎性后遗问题、上呼吸道压 迫缺血后问题） 建立人工通道造成的上呼吸道创伤 鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸形） 上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息肉、肿瘤、异 物） 2、循环问题：循环功能未稳定 影响循环功能的相关疾病未控制 3、其它器官功能不全或衰竭； 4、总体病情； 5、外科问题； 6、其它问题：病因未名，中枢呼吸功能和气道自身保护功能未灰复，呼吸泵障碍问题未解决，电解质、能量代谢和内环境紊乱问题未解决、呼吸机依赖等。 小儿上呼吸道拔管后病变 气管内外问题 如何走好下一步 1、彻底治疗原发呼吸道疾患 要以各种彻底治疗原发呼吸道疾患方法开放气道，让肺泡充分复张、并维持稳定开放；其次，应兼顾评估多器官功能支持等呼吸治疗以外的全身系统诊治和外科诊治等各个方面。 2、解决呼吸道问题（除外原发呼吸道疾患问题） （1）上呼吸道炎性后遗问题：足够的局部与全身抗炎； （2）上呼吸道压迫缺血后问题：适度处理疤痕、必要时 重塑通道与恢复功能； （3）建立人工通道造成的上呼吸道创伤：适度处理疤 痕、必要时重塑通道与恢复功能； （4）鼻咽部问题（鼻窦炎、腺样体、占位病变、先天畸 形）：专科治疗、纠治； （5）上呼吸道原发遗漏问题（误诊-食道误吞电池，息 肉、肿瘤、异物）：内窥镜导航、排查与治疗。 如何走好下一步 3、解决循环问题 改善循环功能，治疗影响循环功能的相关疾病，如小儿先天性心脏病、不稳定心律失常等。 4、治疗其它器官功能不全或衰竭 针对MODS的保护性治疗和多器官功能支持治疗（multiple organs support theraphy, MOST）。 5、控制总体病情 撤机前进行总体病情的评估与控制。 6、其它问题 （1）撤机前找到和解决相应的疑难病因； 中枢呼吸功能 气道自身保护功能和呼吸泵功能 （2）评估与恢复 纠正电解质、能量代谢、内环境 贫血、低蛋白血症 （3）巧妙的处理呼吸机依赖问题。  针对呼吸机——及时调整 通气后调整 病情变化后调整 器械调整 模式调整 通气方式调整:有创、无创：BiPAP,CPAP 通气参数调整 针对基础的呼吸问题—— 基础疗法，初级管理  1．开放气道 （1）特殊体位引流（position drainage） 嗅花位、复苏位、头低位、俯卧位、侧卧 位、综合体位 （2）不同部位的气道开放方法 （3）合理吸痰、清除异物 （4）肺部理疗