华法林治疗指南2_培训课件.pptVIP

３、缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验评价了45-69岁5499病人口服华法林（平均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危险性。 华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。 联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。 在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显疗效。 ４、急性心肌梗死 （一） 关于急性心肌缺血的多个研究结果表明： 　　　⑴高强度抗凝治疗（INR3.0-4.0）比阿司匹林有效，但出血增多； 　　　⑵阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗比阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加； 　　　⑶阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗和高强度华发林一样有效，出血危险性相似； 　　　⑷尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0-3.0）在预防猝死和再梗方面比阿司匹林有效； 　　　⑸没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR2.0）联合治疗比阿司匹林单独应用更有效，尽管联合应用出血危险性增加。 ４、急性心肌梗死（二） 　＊因此长期治疗方案包括： 　　　①阿司匹林单独治疗； 　　　②阿司匹林+中等强度华法林治疗； 　　　③高强度华法林单独治疗。 　＊后两种方案比阿司匹林单独治疗更有效　　　但出血危险性增加，且使用不方便。 　＊急性心肌缺血长期抗凝治疗的另一种方　案是阿司匹林加氯吡格雷。 ５、心脏瓣膜置换术 欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比。栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。第一代的瓣膜建议INR应维持在3.0-4.5；第二代二尖瓣机械瓣INR应在3.0-3.5；第二代主动脉瓣机械瓣INR应在2.5-3.0。 美国心胸内科医生协会2001指南,ACC和AHA建议大多数换瓣的病人INR应维持在2.5-3.5；生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.0-3.0。 ６、房颤（一） 五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的研究显示，抗凝治疗使脑卒中的危险性下降69%，其中华法林使脑卒中的危险性下降80%。 大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为3%。 阿司匹林75mg/d不能明显减少血栓形成, 阿司匹林325mg/d能使年轻病人脑卒中年危险度下降44% 。 ６、房颤（二） 华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。 华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。 随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。 INR维持在 2-3时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验 ）。 ６、房颤（三） 高危因素：既往有缺血性脑卒中，TIA，或体循环血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜。 中危因素：年龄≥75岁，高血压，糖尿病，心力衰竭，EF≤35%。 低危因素：女性，65≤年龄74岁，冠心病，甲状腺功能亢进。 ６、房颤（四） 华法林(INR 2.0－3.0)适用于有任何高危因素或至少2个中危因素的患者，口服抗凝药(INR 2.0－3.0)或阿司匹林(81－325mg/d)适用于只有1个中危因素的患者，阿司匹林(8l－325mg/d)适用于无危险因素患者。 ６、房颤（五） 对于房颤发作时间48小时的患者，房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗；房颤发作时间48小时且血流动力学不稳定(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)的患者，需要紧急房颤转复情况时，可以在转复前不用抗凝药物。对于房颤发作时间48小时或不清楚发作时间时，在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且把INR维持在2.0－3.0；房颤发作时间48小时且需要紧急转复的患者，食管超声检查未发现左心房或左心耳内有血栓，普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多)，把APTT维持在正常值的1.5—2.0倍，且口服抗凝药物(INR维持在2.0－3.0)至少4周。食管超声检查发现左心房或左心耳有血栓的患者，在房颤转复前3周和转复后4周应用抗凝药物且把INR维持2.0—3.0，在复律后延长抗凝治疗时间则更佳，因为其血栓栓塞危险比其他患者高。 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 INR 2.0～3.0，目标值2.5 预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.5～3.5，目标值