口咽性吞咽困难的病理生理、并发症与科学干预.PDF

Introduction Introduction Cichero J, Clavé P (eds): Stepping Stones to Living Well with Dysphagia. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 72, pp 119–126, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG., Basel, © 2012 口咽性吞咽困难的病理生理、 并发症和科学干预 Kenneth W. Altman Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA 摘要 口咽部吞咽困难的病因多种多样，包括老化萎缩、虚弱、中风、神经退行性和肌肉病变、肿 瘤和术后畸形，还可以因用药和粘膜干燥引起。其病理生理改变取决于多种致病因素，其中 包括调控吞咽动作及口咽部肌肉活动的大脑皮层和神经的连接状态。长期虚弱和老化可以导 致营养缺乏和体液缺失，其他因素则可能引起更为严重而紧迫的误吸。对吸入性肺炎进行细 菌学分析，通常可见多种细菌，并以革兰氏阴性的肠道细菌为主。但新的证据显示，牙源性 细菌可能使感染的情况更为复杂。科学干预的主要原则是床边误吸评估、并最终用改良吞钡 检查（吞钡电视透视检查）或功能性内窥镜吞咽检查（附带或不附带感觉功能测试）评估吞 咽功能。每一种措施都各有利弊。干预和康复治疗要针对病人的需要，可能包括语言治疗师 对语音语言的恢复和治疗、以及外科手术。本文还将探讨新兴的神经成形术和外部神经肌肉 刺激法的作用。 Copyright © 2012 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel 前言 口咽部吞咽困难是对吞咽机制中某一个关键环节的受损。正常的老化和一系列相关疾病和障 碍都可以引起口咽部吞咽困难。正常的吞咽功能可以满足机体的营养和液体需求，而口咽部 吞咽困难可能逐渐引起营养不良和脱水。口咽部的吞咽动作是由一套迅速并高度协调的神经 肌肉活动构成的，始于口唇的闭合、终于食管上段括约肌的开启[1]。口咽部的吞咽动作是整 个吞咽过程的一个关键环节，它不仅将食团推进食管，还涉及喉部的保护（闭合），因此口 咽部吞咽困难会增加误吸的风险。这篇综述是根据 2011 年 5 月 5 日~6 日在西班牙马达洛 举行的“第二届口咽部吞咽困难国际讲座”的多篇报告、以及迄今有关这个课题的大量文献 完成的。 口咽部吞咽困难病理生理学 口咽部吞咽困难的病因多种多样，包括老化萎缩、虚弱、中风、神经退行性和肌肉病变、肿 瘤和术后畸形、还可以因用药和粘膜干燥引起。其病理生理改变取决于多种致病因素，其中 包括调控吞咽动作及口咽部肌肉活动的大脑皮质和神经的连接状态。典型的吞咽过程包括口 腔准备期、口腔期、口咽期和食管期。然而，有人强烈建议还应该包括大脑皮层和喉部的功 能。 通过比较 45 名有口咽部吞咽困难的虚弱老年病人（FEP ）（81.5±1.1 岁）和 12 名健康 志愿者（40 ±2.4 岁）的吞钡电视透视检查（VFS ），Rofes 等[2]对 FEP 口咽部吞咽困难的病 理生理进行了研究。他们发现，健康志愿者的喉部闭合和食管上段括约肌开启都较快 ，舌骨 的垂直运动良好，而且舌头的推进力较强。在 FEP 组，64%有口咽部（钡剂）潴留，57% 有喉部渗入，17%有气管支气管误吸。不出所料，吞咽安全有问题的 FEP 1 年死亡率高于 吞咽安全无问题的 FEP（51.7% vs 13.3% ，p=0.021 ）。他们认为，舌头对食团的推进力弱、 舌骨运动慢和喉室闭合延迟削弱了吞咽效能，并增加了误吸的风险。 Michou 和 Hamdy [3]最近评估了大脑皮层对吞咽的调控。他们从神经生理学和神经影 像学方面收集的新资料，指出了大脑皮层控制吞咽的各种神经网络之间良好整合与连结的重 要性。同样明确的是，感觉的输入也能影响皮层吞咽神经的激活。因此，除了吞咽的口腔期、 口咽期和食管期，有理由将大脑皮层和脑干的功能也列为正常吞咽的关键因素[4]。 出于这种考虑，Leder 等[5]提出在进行床边吞咽研究时，需要进行认知评估，以期发现 认知状态与误吸之间的关系。他们设计了一个测试吞咽困难的研究方案，开始时以语言刺激 确定病人的定向状态和能力，单一动作的语言命令包括张嘴、伸舌和微笑。他们在 7 年中 共检查了 4070 名患者。他们发现，那些不能正确地对人、地点和时间进行判别的患者发生 液体误吸的风险高了 31%。不能依照单一动作语言