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2.个人健康保险的特殊条款 (2)既存状况条款。保险人对被保险人的既往病症不给付保 险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未告知。通常被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病。对被保险人因既往病症而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年以后才给付保险金。 　　 * 不可抗辩条款：是属于重大不实告知的病症，它保证保险人在保单生效未满2年期间可以以此终止合同; 而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等。 在这里，既存状况条款与不可抗辩条款之间的区别。虽然二者都与投保人对被保险人的健康状况不实告知有关 * 2.个人健康保险的特殊条款 (3)职业变更条款。在健康保险中，被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不变保险费率的前提下降低保险金额 　　 * 2.个人健康保险的特殊条款 (4)理赔条款。理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。我国《保险法》第23条规定：“保险人收到被保险人保险金的请求后，对属于保险责任的，与被保险人达成有关赔偿协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。” * 2.个人健康保险的特殊条款 (5)超额保险条款。为防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，即对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。 * 2.个人健康保险的特殊条款 (6)防卫原因时间限制条款。防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。根据此条款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下： * 2.个人健康保险的特殊条款 “保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同;否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。” 　　该条款与不可抗辩条款具有相似之处，但不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔。 * 3.团体健康保险的特殊条款 　　 　　(1)既存状况条款。该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任;但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。 * 3.团体健康保险的特殊条款 　 (2)转换条款。团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。 　(3)协调给付条款。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金;若其给付的保险金额不足被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任。 * * * * * * 健康保险条款 * 主讲：冯志霞2012年12月 第二大组成员 卢芮章 段明睿 冯志霞 康璐 张彦瑜 龚雪 蔡潇 王陇陇 孙丽丽 李双才 秦光美 夏梦 庞媛 郑玉兰 吕国栋 1 2 3 * 主要内容  健康保险的概念、承保责任、分类 健康保险合同的特殊条款 个人健康保险的特殊条款 团体健康保险的特殊条款 * 1.一般特殊条款 年龄 01 体检条款 02 观察期条款 03 比例给付条款 05 04 06 给付限额 免赔额条款 * 可续保条款 不可取消条款 即存状况条款 职业变更条款 理赔条款 超额保险条款 2.个人健康保险的特殊条款 * 3.团体健康保险的特殊条款 1 既存状况条款 2 转换条款 3 协调给付条款 * 健康保险的概念 1.健康保险含义：以人的身体为保险标的，保障被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。 主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故。 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失 * 健康保险的承保责任 由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险 * 健康保险的分类 健康保险 按投