赛可瑞患者援助项目详解.PDFVIP

中国癌症基金会 赛可瑞患者援助项目 Ⅱ期申请表 患者姓名： 填表日期： 中国癌症基金会 赛可瑞患者援助项目 患者告知书 （项目办公室留存） 亲爱的患者： 您好 ！赛可瑞患者援助项目是中国癌症基金会接受辉瑞投资有限公司援助赛可瑞药品而设立 的慈善项目，项目旨在帮助符合项目医学标准的贫困或低收入肿瘤患者得到所需的治疗，减轻患 者的经济负担；因此，为了使您顺利得到援助，请您仔细阅读下列信息，然后决定是否申请参加 此援助项目。 一、援助条件 （一）医学标准 1、患者必须是经 CFDA 批准的检测方法确定的间变性淋巴瘤激酶 （ALK ）阳性的局部晚期或转 移的非小细胞肺癌 （NSCLC）。 2、经指定医疗机构评估确认为符合赛可瑞适应症 （请参考药物使用说明书）的患者。 （二）附加标准 1、低收入家庭的患者或被县、区级民政部门认可的城市低保户和农村特困户。 2、经项目指定医生评估证实患者用药安全有效，且没有严重副作用。 3、本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的 18 岁以上大陆患者。 4 、患者接受援助前使用的赛可瑞必须是中国大陆包装。 二、进入援助项目前的准备及要求 1、本项目的性质为慈善援助，患者自愿参加；（*患者需亲自申请，项目办不接受除患者外其 他任何人代申请） 2、患者本人需知晓病情，并签字签署 《患者知情同意书》； 3、患者所提供材料须真实有效，隐瞒真实情况或提供虚假材料者，将彻底失去受助资格 （*所 有申请材料由项目办保存，概不退还，请患者自行备份） 4 、申请材料务必以邮政特快专递邮寄至本项目指定地址；（*项目办不接待来访） 5、项目办将根据收到快递时间的先后顺序进行审核，审核结果将在收到材料后 10 个工作日之 内予以答复； 6、项目办将不定期对患者进行抽查，请务必保存好与援助项目相关的全部影像学检查胶片。 三、终止条款 （如有以下情况之一者，援助药品自动停止） 1、接受援助治疗的患者死亡 2、严重的、需永久停药的副作用 3、经项目指定医院确认疾病进展 4 、其他不适合服用赛可瑞的病症 5、更换治疗方案 6、患者不依从 7、失去联系 8、将援助药品出售或转赠他人 9、拒绝接受项目审查的患者 1 中国癌症基金会 赛可瑞患者援助项目 10、提供虚假的医学或经济证明，或隐瞒真实信息 11、患者或法律监护人/直系亲属要求停止继续使用赛可瑞治疗，主动退出 12、不能每月坚持到项目指定医院接受指定医生的医学随访，不能每月坚持到项目指定药房领 取援助药品 四、进入援助项目患者须知