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结核病 结核病发病率回升的原因： HIV的流行 耐药结核菌株的产生。 流动人口的增多。 对结核病人的管理不善，防治不力。 贫穷、人口增多。 结核病病因 抗酸性,分支杆菌属,G+,需氧菌. 生长缓慢,培养需4-6周. 分型:人型 、牛型。人型是主要。 结核病发病机制 细菌数量、毒力、机体免疫 细胞介导的免疫反应 巨噬细胞吞噬结核杆菌→抗原传递给辅助T细胞及巨噬细胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化→产生杀菌素和消化酶→消灭结核菌 IF-增强CD+8 、NK细胞活性吞噬结核菌也可导致组织破坏 迟发型变态反应 超常免疫反应由T细胞介导，巨噬细胞为效应细胞，引起细胞坏死，干酪样改变。 感染结核菌后当即发病为原发病（5%），以后机体抵抗力低时发病为继发性（5%） 结核病的诊断 目标 发现病灶。 确定病灶的性质、范围。 是否排菌。 结核病的诊断 1 病史 结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 发病前有无急性传染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。 既往有无结核过敏表现 结节性红斑、疱疹性结膜炎。 结核病的诊断 2 ：结核菌素试验 方法 试剂：1/2000PPD 剂量：0.1ML（OT 5U）（或1U）。 部位：左前臂掌侧面中下1/3交界限处 注入皮内形成6-10mm皮丘。 48~72小时观测结果。 结核病的诊断 结果观察 5mm(-) ≧5mm(+) 10-19mm(++) ≧20mm强阳性反(+++) 硬结、水疱和局部坏死为强阳性反应(++++)。 结核病的诊断 临床意义 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿呈一般阳性反应提示曾感染过结核。 婴幼儿未接种卡介苗表示有新的结核病灶，年龄愈小活动的可能性愈大。 强阳性反应提示体内有活动性结核。 由（-）转（+）、或由原来10mm 转为 10mm且增幅 6mm。 结核病的诊断 阴性反应临床意义 未感染过结核 结核变态反应前期（初次感染4~8周） 假阴性反应，免疫功能下降或受抑制。 技术原因，PPD失效 结核病的诊断 接种疫苗与自然感染阳性反应的区别 结核病的诊断 3 ： 实验室检查 （1）结核菌检查 样本来源：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液 方法：厚涂片、荧光染色法、 BACTEC系统：培养2周，测定分枝杆菌的代谢产物，区别TB与非典型分枝杆菌。 L结核菌：变异型结核菌，在形态、结构、抗酸染色和一般结核菌不同。易通过胎盘，治疗效果差。 结核病的诊断 （2）免疫学诊断及分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验（ELISA） 酶联免疫电泳技术（ELIEP） DNA探针 聚合酶链式反应（PCR） 线条DNA探针杂交试验 血沉。 结核病的诊断 4 ： X线检查 可确定病灶部位、病变的大小、类型、活动情况。 可作为治疗效果的随访观察。 CT可更清楚显示病灶及范围及扩散情况，可显示2周内粟粒性肺结核，4mm大小肺门淋巴结。 5：纤维支气管镜检查：主要是对支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。 6：外周淋巴结穿刺涂片或淋巴结活检检查。从病理上进行诊断。 结核病治疗 一般治疗 营养、休息。 避免传染病接触。 原发型门诊治疗，定期随诊。 注意要填报疫情。 结核病治疗 治疗目的 杀灭病灶中的结核菌 防止播散。 治疗原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗 结核病治疗 常用抗结核药物 全杀菌药：指在酸碱，细胞内外都能杀灭细菌。INH RFP 半杀菌药：指在碱或酸环境杀灭细胞外内的结核菌，SM /PZA 抑菌药：EMB（ethambutol) ETH(ethionamide) 结核病治疗 抗耐药的新型抗结核药 老药的复合剂型 Rifamate(contain INH 150mg RFP300mg) Rifater(INH,RFP PZA) 老药的衍生物：利福喷丁（Rifapentine) 新的化学药物：力排肺疾，可延迟INH的抗药性。 化疗方案 标准疗法： 适用于无症状的原发性肺结核 用法：INH+RFP±EMB 疗程9~12个月 化疗方案 两阶段疗法 适用于：活动性原发性肺结核，急性粟粒性肺结核，结核脑。 强化治疗阶段：（目的） 联合3~4种杀菌药 长程3~4个月、短程2个月。 巩固治疗阶段 联合2种抗结核药以巩固疗效 长程疗法12~18个月 短程疗法4个月。 化疗方案 短程疗法 是WHO治愈结核病人的重要策略 是近十年抗结核的重要进展。 作用机制快速杀灭机体内细胞内外菌群。 使痰菌转阴，恢复快，复发少。 2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR 结核病预防 控制传染源：涂阳病人 普及卡介苗接种：接种年龄是新生儿 禁忌症 细胞免疫缺陷病人 急性传染病的恢复期 局部有湿疹或全身性皮肤病 OT（+） 结核病预防 预防性化疗适用