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如何正确选用常用药物 龙启才 lqc06@163.com (020中山大学药学院临床药理研究所 一、治疗糖尿病常用药的选择 选药原则：按糖尿病类型选药 1型糖尿病患者须终生使用胰岛素； 不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗； 除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。 选药原则：按体型选药 理想体重(公斤)=身高(厘米)-105； 体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利； 体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。　　 选药原则:按高血糖类型选药(1) 单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选α-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。　　 选药原则:按高血糖类型选药(2) 空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 血糖达18mmol／L，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。 选药原则:有无其它伴随疾病(1) 伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂； 伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂； 伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类； 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。 选药原则:有无其它伴随疾病(2) 伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。 肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。 　　 选药原则：按年龄选药 老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。 格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。 选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。 糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1) RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況 国际糖尿病联盟(IDF) 05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标——HbA1C 6.5% 糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2） HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映2～3m的血糖控制水平, 并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3 %～6 %。 糖化血浆蛋白可反映1～2 周内的血糖平均水平,正常值 280 μmol/ L ,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。 糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3） HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物;对HbA1C8%的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。 HbA1C 7.3 %时,餐后血糖对HbA1C影响比较大; HbA1C在7.3 %～8.4 %时,空腹血糖和餐后血糖对HbA1C 的影响差不多; HbA1C 8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。 IDF2005对2型糖尿病的治疗指南 确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。 2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(1) 推荐具体降糖用药的顺序和路径 HbA1C≥7%作为血糖控制不佳的标志 HbA1C≥7%，分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH) 、磺脲类药物、格列酮类药物。 2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治疗路径(2) 关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗 生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮 (TZDs)类，后两者无明确改善大