106年癌症診療品質認證基準及評分說明.docVIP

106年度癌症診療品質認證 基準及評分說明 衛生福利部 中華民國5年1月壹、認證申請類別 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1500例醫學中心或全癌年度新診斷個案數1500例含以上 項 次 評量項目合計 第一章 癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務 4項 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 3項 第三章 癌症診療服務 12項 第四章 癌症照護品質 5項 第五章 癌症篩檢及相關資源服務 3項 （1項加分項目） 總 計 27項 加分項目：1項 叁、認證等級評定 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過 通過 全部評分項次中，Rating A≧9項 且Rating C≦4項 Rating D＝0項 有條件通過 不通過全部評分項次中，Rating Rating D≧2項 肆、認證任務分組 項 次 分 組 第一章 癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務 管理 1.1，1.2，1.3，1.4 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 管理 2.1，2.2，2.3 第三章 癌症診療服務 管理 3.6 醫療 3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.4，3.5，3.8，3.9，3.10 護理 3.6，3.7 第四章 癌症照護品質 護理 4.1，4.2，4.3，4.4，4.5 第五章 癌症篩檢及相關資源服務 管理 5.1，5.2，5.3 備註：基準2.1及4.3由衛生福利部國民健康署提供數據資料。伍、癌症診療品質認證基準及評分說明 首次申請認證及前一認證結果為「有條件通過」醫院之資料審閱區間為5年至6年認證前2個月。 非首次申請認證醫院，資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至6年認證前2個月。 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立 評分說明 Rating D：未達Rating C之標準。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）每季須至少召開一次會議，且癌委會成員之年度平均整體出席率至少達75%。 癌症委員會（或類似單位）會議中，至少針對兩項年度重要工作或改善方案進行討論，並訂定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單位據以執行。 Rating B：符合C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於後續一年內之 Rating A：符合B，且 年度重要工作或改善方案已達目標值。 若未達年度目標值之項目，癌症委員會（或類似單位）須進行相關檢討並擬定後續計畫。 參與認證醫院應提供正確且完整之醫院自評書，供認證委員事前審閱。 準備文件 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之相關佐證資料。 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度重要工作或改善方案相關之內容）。 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書面文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 癌症委員會（或類似單位）成員至少應包含【表一】所列之科別（部門）。 癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整體出席率之定義為： 分母：癌委會成員人數 × 年度實際召開會議次數 分子：癌委會成員總出席人次 癌委會規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫為例行工作。故年度重要工作或改善方案之主題選取，應由各單位（或團隊）將相關資料提交癌委會討論，再由癌委會選定；或是由癌症中心、癌委會下設功能性小組進行主題之初步篩選，再提交癌委會進行討論及選定。 年度重要工作或改善方案須為全院性之持續改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此限）。內容須呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等摘要敘述，且有會議紀錄佐證。 年度重要工作或改善方案如未達年度目標值，下個年度可延續此主題繼續執行，惟每年應至少進行一次追蹤檢討。但若今年選定之改善主題已達目標值，則下個年度須訂定新的改善主題，即每年須維持兩項改善主題進行中。 如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善方案須符合以下之一： 訂立高於基準要求或優於國內現有醫院平均值之改善目標。 因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌症委員會（或類似單位），方可選定。 【表一】癌症委員會（或類似單位）之基本成員組成 病理科 醫院管理 影像診斷科 藥劑 放射腫瘤科 營養 （腫瘤）外科 護理 （腫瘤）內科 備註： 醫院若未設置放射腫瘤部門，則無須列入。 癌症委員會成員係為該科別（部門）之代表，故不限定其職務別。 若為代理出席則不列入出席率計算。 基準1.2 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 評分說明 Rating D：未達Rating C