血液灌流的枸橼酸抗凝201613.pptVIP

枸橼酸抗凝的历史及相关推荐 （3）KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠 （4）英国重症监护协会指南评价 枸橼酸具有即刻性，不具有延续效果，体内代谢快，30min代谢完全；代谢为生理性，无残留；生物相容性好；对其他各项凝血因子都无影响。 枸橼酸抗凝效果佳；出血风险小；不昂贵；有拮抗剂，过量容易纠正；监测方法简便，易于实施。 安全有效性 4.高危出血倾向患者行血液净化如何抗凝是非常棘手的问题。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险,而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸抗凝最早用于血制品及体外循环抗凝治疗,1983年Pinnick用于血液透析抗凝,是一种非常理想的方法。枸橼酸根通过络合滤器血液中离子钙,生成枸橼酸钙,使离子钙减少, 从而抑制凝血过程,达到抗凝目的,而在外周静脉血中补充足够的离子钙,可使体内凝血过程恢复正常,这样既能达到体外循环抗凝,而无全身抗凝作用。枸橼酸根进入体内后在肝脏内参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根,不会有遗留效应。除此外,与普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白细胞、血小板下降,抑制粘附分子表达。 开展该项技术的必要性与可行性 中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有效的应用。 ACD-A V V PV PA SAD 10%Ca-GS 血液灌流枸橼酸局部抗凝示意图 糖钙/氯化钙 枸橼酸 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A V V PV PA SAD 10%Ca-GS 准备10%Ca-Gs及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 10%Ca-Gs初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%若为10%CaCl，约为ACD-A泵速的2%) 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A V V PV PA SAD 10%Ca-GS 举例说明 血液灌流血流速度为 150 ml/min ACD-A初始速度=150ml/min×2%×60 =150×1.2= 180 ml/hr Ca-GS剂量速度=180ml/hr×6.1% =11ml/hr CaCl剂量速度 =180ml/hr×2% =3.6ml/hr min ↓ hr 抗凝监测，并发症及处理 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L 静脉标本 滤器后管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L ACD-A V V PV PA SAD 10%Ca-GS 游离钙监测 体外 体内 体外低 体内正常 开始后30min监测一次离子钙，随后1h监测一次，共3次 （开始） （结束） 30min 30min 30min 30min 30min 监测频度 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 每次更换输液部位或管路后30～60min 内应监测离子钙 若