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广东中医师承教育研究中心 学员报名申请表 姓 名 表格编号 填表日期  一、、表内项目填写可以采用电子版打印或采用钢笔、碳素笔填写的方式，字迹要工整、清楚，“本人签字”一栏需手写。个别项目填写不下时，可另附页。、 四、填写内容使用完整、规范表述，不采用简称、中英文缩写等，比如，“”不能简写为“”；“MBA”填写“工商管理硕士”。 五表内项目需全部填写，没有相关信息或情况的，可填写“无”。 、照片请用近期一寸正面彩色免冠照。 有关栏目的填写说明： 1. “姓名”“性别”“出生年月”“民族”按照本人有效身份证件进行填写。 2. “籍贯”填写出生地，按现在的行政区划填写，要填写省、市或县的名称。 3. “学历”填写经国家教育行政部门认可的、接受相应教育的最高学历。本科毕业填写“大学”，硕士研究生和博士研究生毕业填写“研究生”。 4. “”（自评）分为五个等级：无基础、及格、良好、优秀、精通。 5. “拟报导师方向”：内科（可细分）、外科、儿科、妇科、针灸科、五官科、骨伤科、不限；可在“导师志愿说明”栏进一步描述。 6. “服从调剂”：若无法安排到相符的方向及导师，是否服从调到其它方向的导师。 7. “主要教育”从大专学习时填写“学历”如第“学历类别”填写 8. “工作”填写近十年的情况请务必按照在不同时期所担任的职务和工作单位的变动情况分段填写，前后时间要衔接，不应出现时间上的空档。工作单位和职务要填写全称，兼任的较低职务可省略。 . “中医学习经历”填写本人参加的与中医有关的培训和学习经历 10. “个人陈述”填写本人签字。 . “学员无犯罪记录证明”：学员可凭身份证到户籍地公安机关办理。 八、此表可复制。 十、联系人：梁秘书、何秘书，020 姓名 性别 民族 （照片） 出生年月 籍贯 政治面貌 目前 职业 最高学历 身份证 报名密钥 电话 电子邮箱 中医学习年限 专长 中医基础 推荐人姓名 所在单位 联系方式 拟报导师方向 服从调剂 是 否 志愿说明 主要教育经历 起止年月 何 学历 学历类别 工作经历 起止年月 何单位担任何职务 职责简述 起止年月 何 取得何证书 个人陈述 本人保证以上信息属实。 本人签名： 年 月 日 附件情况 □是 □否 □是 □否 附件 □是 □否 附件 □是 □否 审核意见 盖章： 年 月 日 广东中医师承教育研究中心监制 5 1