结直肠癌肝转移外科治疗进展1_培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗 新辅助治疗对可切除的结直肠癌肝转移病人可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因： （1）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶出现，减少没有必要的手术； （2）新辅助治疗可提高R0手术的机会，增加术后残余肝脏的体积； （3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择； （4）新辅助化疗的疗效，可作为病人预后评估的一个指标； （5）新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术病人的预后。 然而，新辅助治疗也有一定的弊端： （1）化疗可能会造成肝脏损伤，如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变，与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等，这些损害均可能增加肝切除术后的并发症。 （2）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝转移灶精确定位。 （3）转移灶进展致使无法切除。 结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未接受过化疗的病人，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的病人，可采用新辅助治疗（方法同上），时间2～3个月。而肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人，新辅助化疗作用有限，应考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助治疗。也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。 肝转移灶切除术后的辅助治疗建议肝转移灶完全切除的病人接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的病人，推荐时间为6个月，已完成术前化疗病人术后的辅助化疗时间可适当缩短，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗。 辅助化疗的药物和持续时间目前尚有争议，应继续临床研究探讨。 不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗 结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对病人治疗前的精确评估。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除，其术后5年存活率与初始肝转移灶手术切除的病人相似，此类病人应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗。对于肝转移灶始终无法根治性切除的病人，综合治疗也可明显延长中位生存期，控制疾病快速进展，明显改善生存质量。因此，积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移病人的意义重大。 治疗策略 结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移 （1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向治疗。治疗后每6~8周进行肝脏超声检查、增强CT或（和）MRI，予以评估。如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗。 （2）结直癌原发灶无出血、梗阻或穿孔时也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上或者先行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时间为2～3个月，并可联用分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。 但是，对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻或穿孔合并始终无法切除的肝转移灶的病人是否必须切除原发灶，目前仍有争议。 结直肠癌术后发生的无法手术切除的肝转移 （1）采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗 （2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的病人，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗。 治疗后每6~8周检查肝脏超声、CT或（和）MRI，予以评 估。化疗有效，肝转移灶转为可切除的病人，即应接受肝 转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍 不能切除，则应继续进行综合治疗。 应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移病人。对于那些剩余肝脏体积在30%~40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的病人，同样也可从中获益 治疗方法 全身化疗和肝动脉灌注化疗化疗开始前应充分评估病人的身体状况和肿瘤分期，事先规划好病人的后续治疗和预计有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑病人的分类 （1）初始化疗 组1病人：这类病人的肝转移灶有潜在R0切除可能，对此进行的转化治疗至关重要。转移灶出现的早期退缩（early t