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样式一 罪犯调查评估分值表 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 年 月 日 序号 调查内容 标准分值 评估分值 备注 1 罪犯是否认罪悔罪 20 2 罪犯有无父母 4 3 罪犯有无配偶 4 4 罪犯家庭是否和睦 5 5 罪犯家庭有无责任感 5 6 罪犯家庭对其有无约束力 5 7 罪犯家庭有无固定居所 5 8 罪犯家庭有无稳定的收入和经济来源 4 9 罪犯家庭居住地治安环境是否良好 4 10 罪犯家庭成员中有无不良恶习和违法犯罪记录 4 11 罪犯 家属 意见 签字： 年 月 日 5 12 被害 人及 家属 意见 签字： 年 月 日 5 13 村、 街道 意见 （公章） 年 月 日 10 14 辖区 公安 派出所 意见 （公章） 年 月 日 10 15 辖区 司法所意见 （公章） 年 月 日 10 合计 100 评分说明：有1-9项所列情形的，无第10项所列情形的，得满分，反之不得分；对于11-15项，意见为“同意纳入”的，得满分，反之不得分。 样式2 犯罪嫌疑人调查评估分值表 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 年 月 日 序号 调查内容 标准分值 评估分值 备注 1 犯罪嫌疑人是否迷恋网络游戏 2 2 犯罪嫌疑人有无吸毒、赌博、嗜酒等恶性 2 3 犯罪嫌疑人是否易冲动、有无暴力倾向 2 4 犯罪嫌疑人性格是否孤僻，是否有较重的报复心理 2 5 犯罪嫌疑人在个人成长中有无重大挫折 2 6 犯罪嫌疑人在个人成长中是否缺少关爱 2 7 犯罪嫌疑人是否与有劣迹的人员交往过密 2 8 犯罪嫌疑人家庭成员中有无不良恶习和违法犯罪记录 4 9 犯罪嫌疑人生活作风是否正派 2 10 犯罪嫌疑人是否认罪悔罪 10 11 犯罪嫌疑人有无父母 3 12 犯罪嫌疑人有无配偶 3 13 犯罪嫌疑人家庭是否和睦 4 14 犯罪嫌疑人家庭有无责任感 4 15 犯罪嫌疑人家庭对其有无约束力 4 16 犯罪嫌疑人家庭有无固定居所 4 17 犯罪嫌疑人家庭有无稳定的收入和经济来源 4 18 犯罪嫌疑人家庭居住地有无良好的治安环境 4 19 罪犯 家属 意见 签字： 年 月 日 5 20 被害 人及 家属 意见 签字： 年 月 日 5 21 村、 街道 意见 （公章） 年 月 日 10 22 辖区 公安 派出所 意见 （公章） 年 月 日 10 23 辖区 司法所意见 （公章） 年 月 日 10 合计 100 评分说明：无1-8项所列情形的、有9-18项所列情形的，得满分，反之不得分；对于19-23项，意见为“同意纳入”的，得满分，反之不得分。 样式3 被告人调查评估分值表 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 年 月 日 序号 调查内容 标准分值 评估分值 备注 1 被告人是否迷恋网络游戏 2 2 被告人有无吸毒、赌博、嗜酒等恶性 2 3 被告人是否易冲动、有无暴力倾向 2 4 被告人性格是否孤僻，是否有较重的报复心理 2 5 被告人在个人成长中有无重大挫折 2 6 被告人在个人成长中是否缺少关爱 2 7 被告人是否与有劣迹的人员交往过密 2 8 被告人家庭成员中有无不良恶习和违法犯罪记录 4 9 被告人生活作风是否正派 2 10 被告人是否认罪悔罪 10 11 被告人有无父母 3 12 被告人有无配偶 3 13 被告人家庭是否和睦 4 14 被告人家庭有无责任感 4 15 被告人家庭对其有无约束力 4 16 被告人家庭有无固定居所 4 17 被告人家庭有无稳定的收入和经济来源 4 18 被告人家庭居住地有无良好的治安环境 4 19 罪犯 家属 意见 签字： 年 月 日 5 20 被害 人及 家属 意见 签字： 年 月 日 5 21 村、 街道 意见 （公章）