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附件1-4 融资性担保机构业务补助项目申请书 单位名称： 所在地点： 申请时间： 融资性担保机构业务补助项目申请及审核意见表 单位名称： 单位：万元、人 单位基本情况 单位经济类型 注册时间 注册资本 注册地点 实收资本 其中政府出资 经营范围 主要业务 从业人数 利润总额 上缴税金 资产总额 所有者权益 机构净资产 项目基本情况 主要业绩 申报理由 申请资助额 市（州）或市（县）级工信部门审核意见 签章 年 月 日 市州或市（县）级财政部门审核意见 签章 年 月 日 备注 融资性担保机构基本情况表 　 　 　 　 　 单位：万元、人 单位名称（盖章） 　 地 区 　 法人代表 　 法人代码 　 近三年经营状况 2016年 2015年 2014年 年末从业人数 　 　 　 贷款担保额 　 　 　 年末资产总额 　 　 　 利润总额 　 　 　 上缴税金 　 　 　 业务收入 　 　 　 其中贷款担保保费收入 　 　 　 代 偿 额 　 　 　 所有者权益 　 　 　 本年度代偿率 　 　 本年度担保资金总额 　 本年末风险准备金余额 　 本年度计提风险准备金总额 　 2016年度担保业务情况 平均担保费率 　 担保放大倍数 　 受保企业户数 　 受保企业销售收入 　 受保企业从业人数 　 受保企业资产合计 　 为中小微型企业提供贷款 担保 贷款担保额 　 单笔300万元（含）以下企业（个体工商户）贷款担保业务 贷款担保额 　 受保企业户数 　 受保企业户数 　 近三年获得财政资金支持情况 累计额度 资金名称及年度 　 　 联系地址 　 联系人 　 电子邮件 　 联系电话 　 邮政编码 　 移动电话 　 传 真 　 备 注 　 2016年融资性担保新增担保业务情况明细表 担保机构名称（盖章）： 　 　 　 　 　 单位：万元，人 序号 协作银行名称 受保企业名称 受保企业所属行业 销售收入 资产合计 从业人数 企业类型 担保贷款金额 担保费收入 年平均保费（%） 担保机构与受保企业合同号 贷款银行与受保企业合同号 担保责任发生日期 担保责任解除日期 年平均新增担保额 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合作银行盖章： 说明：本表中企业类型和行业的认定按工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）执行。 — 4 — — 3 —