申请表及缴费单-高雄医学大学研究发展处.docVIP

高雄醫學大學 環境醫學研究中心 貴重儀器「感應耦合電漿質譜分析儀(ICP-MS)」申請表申請者基本資料日期：　　年　　月　姓名 服務單位 聯絡地址 聯絡電話 ( ) e-mail 計畫主持人 簽章 計畫編號 研究計畫名稱 樣品特性敘述1.樣品類別(Sample Type) □ 水溶液樣品 ，□ 固、生物、有機樣品 ， □ Other (請詳細) 2.樣品處理方式(Preparation Method) 消化：□Nitric acid_______%，□Hydrochloric acid_______%，□Other________ Other (請詳細) 3.樣品濃度(Sample Concentration) □ Solution Estimated Conc.：□ 10 ppb，□ 10~50 ppb，□ Best Guess__________，□ Don’t know □ Solid Estimated Mass： □ 0.1 g，□ 0.1 g ~ 0.5 g，□ Best Guess__________，□ Don’t know 4.樣品性質(Sample Storage and Special Handling) □ 4℃冷藏，□ -20℃冷藏 □ 易揮發(Volatile) □ 光敏感(Light sensitive) □ 空氣敏感(Air sensitive) □ 濕氣敏感(Moisture sensitive) □ 腐蝕性(Corrosive) □ 毒性(Toxic) □ 放射性(Radioisotope) □ 無上述特性(None)□ Other 5.圈選擇欲偵測元素(Elements Selection) ＊涵蓋之特定元素請自備標準品 2. 欲測定分析Hg之試驗，請務必加圈選Au (不偵測)。 以下由本中心填寫申請者請勿填寫）收件日期 完成日期 案件編號 人員 領取報告 高雄醫學大學 環境醫學研究中心 貴重儀器「感應耦合電漿質譜分析儀(ICP-MS)」申請表日期：年月日姓名 服務單位 聯絡地址 聯絡電話 ( ) 分機 e-mail 計畫主持人 計畫編號 研究計畫名稱 分析項目 單價(元) 數量 合計(元) 感應耦合電漿質譜分析儀(ICP-MS) □重金屬微量元素定量分析 - 校內使用者1-3元素 800/件 4-6元素 1200/件 7-10元素 1600/件 11-15元素 2000/件 16-20元素 2400/件 □重金屬微量元素定量分析 - 校外使用者1-3元素 1200/件 4-6元素 1800/件 7-10元素 2400/件 11-15元素 3000/件 16-20元素 3600/件 □重金屬微量元素定量分析 - 育成中心 1-3元素 960/件 4-6元素 1440/件 7-10元素 1920/件 11-15元素 0/件 16-20元素 0/件 □檢體前處理 □校內 1000/件 □ 1200/件 □重金屬微量元素定分析 (儀器針對可偵測之元素進行全質譜掃描分析) 2500/件 總 計 *繳費方式：敬請持本表單至出納組繳費後，繳回醫研大樓2樓242實驗室-環境醫學研究中心 *本實驗室鼓勵送樣者自行處理樣品，若需由本實室進行任何樣品前處理(過濾、消化、溶解..等)。 以下由本中心申請者請勿填寫收件日期 案件編號 收費金額 收件人員 出納組 0026 0026