浅谈病案个人信息质量管理.doc

浅谈病案个人信息质量管理 　　摘要：目的 提高病案个人信息正确率，确保病案质量与服务质量。方法 列举病案中个人信息问题。结果 姓名、性别、关系、国籍错，地址混乱，年龄不精确。分析：收录信息方法落后；对重要性认识不足，疏于核对；三级医生负责制落实不足；电子病案系统不健全。结论 只有全员重视；改进收录方法；健全三级医生负责制，加强培训；完善电脑系统；才能提高正确率、更好服务大众 关键词：个人信息；正确；优质；服务 Abstract：Objective To improve the correct rate of personal information， to ensure the medical quality and service quality.Methods The personal information of medical record lists.Results Name，gender，nationality，address wrong，confusion，age is not accurate.Analysis：the collection of information method is backward；insufficient understanding of the importance of lax check；three doctors responsible for the implementation of the system insufficient；electronic medical record system is not perfect.Conclusion Only full attention；improved collection method；perfect three grade doctor in charge of the system，strengthen the training；improve the computer system；in order to improve the accuracy，better serve the public. Key words：Personal information；Correct；High quality；Service 患者个人信息、姓名、性别、年龄、身份证号、户口住址等，是病案必不可少的内容，是病案身份的辨别标志，是患者医疗费报销，保险部门理赔，核保的凭证，联系人姓名是新生儿领取出生证，上户口的重要依据之一，患者姓名更是确认每一页病案的依据。患者信息的正确不仅关系到医院病案服务质量，更是医院统计数据准确和病案质量保障的必须，也是避免医患纠纷的法律保证。我们列举病案工作中发现的患者信息问题，分析原因，提出改进措施以便提高其正确率及病案管理水平，更好地为公众提供优质服务 1 存在问题 1.1病案首页、入院记录、病案眉栏有：患者或联系人的姓名错字、同音字、缺、漏字 1.2首页、入院记录的户口地址、单位地址、临时住址、现住址、联系地址混搭用，或不准确，只填省、市大范围地址；或随便用一个；本省的小地方地址前冠以外省名，地址不全：漏了xx市或xx区 1.3性别有误，或首页、入院记录性别与描述或病案或验单的眉栏不一 1.4年龄不精确，1岁小儿没准确到月，新生儿没准确到天或小时 1.5关系有误 儿科病历的父子关系被填错为配偶，妇科病历的配偶关系被填错为朋友或其他，外国籍被习惯填为中国 2 原因分析 2.1信息收集录入因素 2.1.1收集录入者责任心不强 首页患者信息和病案每一页眉栏的姓名来源于入院处工作人员收录后的电脑自动合成，部分人员责任心不强，对患者信息的重要性认识欠缺，没认识到一旦有误，对后续的服务可能造成负面影响：患者或家人不满医疗服务引起纠纷时院方处在不利方，在医院的各种检查，评比等活动中有被一票否决的可能；患者可能因不能及时拿到正确的复印件而多次奔波，牢骚满腹被迫投诉，给医院带来不必要的医疗纠纷；因纠错可能要动用多个部门、多位同事、多时、多次才能完成 2.1.2信息收录方法落后或不熟悉操作导致 现收集方法是让患者或家属填写患者信息表，工作人员录入，因表格设计不合理，预留空格不够：部分字迹被印刷字体覆盖，部分字迹挤压变形，难以辨认；目前国内人员流动性较强，患者住院时采集地址信息有户口家庭地址、临时住址，联系地址、工作单位地址等多种情况，患者随便填写一处[1]；加上填写者身体不适或着急办手续，字迹潦草，辨别困难，工作人员没有核对、负责地录入造成有误；更有一些生僻字体是一般电脑字库中没有的，而部分人员录入时没有或不会造字录入，造成有误或缺漏字；一些必填信息如xx