脑外伤的观察与护理最新版ppt整理.ppt

脑外伤的观察与护理 定义 脑外伤 是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤 常见颅脑损伤类型 颅骨骨折的典型临床表现？ （1）颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经或视神经损伤。  （2）颅中窝骨折： 脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。  （3）颅后窝骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。 观察与护理 一.意识的观察 嗜睡 意识模糊　 昏睡　 昏迷　 1.嗜睡（somnolence ）程度最轻的意识障碍， 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。 2.意识模糊（confusion） 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。 3.昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。 4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在 中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动 重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。 GCS（格拉斯哥）昏迷评分法 意识障碍6h以上 13-15分为轻度 8-12分为中度 3-7分为重度 但均应结合临床表现及CT检查结果判断 二、瞳孔的观察 瞳孔反映了脑组织损伤的程度以及是否存在颅内出血及出血部位。 正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。 三、生命体征的观察 一、高热的护理 药物降温 一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬眠灵等。 特点：使用方便。 缺点：降温效果有限，常用其它低温技 术的辅助降温措施。 物理降温 可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。 优点：简单易行。 缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳。 亚低温治疗仪 二、血压异常的护理 3.呼吸的观察 脑水肿或出血容易影响呼吸中枢 药物治疗 呼吸兴奋剂 平喘药 四、四肢活动情况 肌力 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作 2级 床面水平移动，不能抬离 3级 可抬离，但不能抗阻力 4级 能抗阻力，但较正常差 5级 正常肌力 五、保持呼吸道通畅 防止舌根后坠 建立人工气道 及时吸痰 建立人工气道的目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气 气道湿化 六.应激性溃疡的护理 应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 SU上消化道出血的发生率 如何观察？ 呕吐物、排泄物的颜色、性状、量 如何护理？ 并采取以下措施：禁食，胃肠减压， 冷盐水洗胃 如何治疗？ 止血药、抑酸药 七.脑脊液耳鼻漏的护理 （1）卧位：抬高床头15-30°，有利于脑脊液 的流出 （2）保持鼻前庭和外耳道的清洁与干燥 （3）禁止堵塞、冲洗或使用药物滴耳滴鼻 （4）尽可能的避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽。 基础疾病 胃十二指肠出血发生率(%) 手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭 3.2 ~10.9 10.4~73.6 18.9~37.0 14.7~55.6 43.5~85.0 Company Logo LOGO 定义及分类 1 观察护理 2 SAH等 头皮撕脱伤 脑内血肿 脑震荡 脑外伤 颅骨骨折 脑挫裂伤 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 1无反应 2异常伸展 1无发音 3异常屈曲 2只能发音 1无反应? 4疼痛刺激屈曲反应 3只能说出单词 2刺