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肺结核pulmonary tuberculosis 流行病学 是一个古老的传染病之一。 目前肺结核发病率增高 结核菌耐药性比较严重 中国是结核病患病率的大国 病原菌的特点 结核菌属放线菌目分支杆菌科的分支杆 菌属，形态为细长、分枝状。 结核菌分为人型、牛型、鼠型等。 结核菌的特性为需氧性、抗酸性、生长 慢、存活长、对外界抵抗力强。 结核菌的致病成分为脂肪酸、脂质、蛋 白质、多糖类。 传染源 痰涂片阳性的肺结核病人 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶 感染途径 呼吸道感染：飞沫感染、尘埃感染 消化道感染： 其他：皮肤、泌尿生殖系统 人体的反应性 自然免疫力（先天免疫力）：非特异性 获得免疫力（后天免疫力）：特异性 人体对结核的免疫主要是细胞免疫 变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应 初感染与在感染 科赫（Koch）现象 初感染→原发性肺结核 在感染→继发性肺结核 病理 结核病的基本病理变化： 渗出为主的病变 →充血、水肿、细胞浸润 增生为主的病变 →类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 变质为主的病变 →凝固性坏死、干酪样坏死 病理 结核病变的转归： 1、渗出性病灶→完全吸收消散、转为增 生性病变、干酪性坏死 2、增生性病变→缩小吸收仅留纤维瘢痕 3、干酪性坏死→钙化、空洞、播散 病理 结核病灶的播散与恶化 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核 结核菌感染与肺结核的发生、发展 人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同 原发性肺结核 隐性菌血症→愈合 急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 结核性胸膜炎 继发性肺结核 浸润型肺结核 亚急性、慢性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 肺结核的临床类型 Ⅰ型：原发性肺结核 Ⅱ型：血行播散型肺结核 Ⅲ型：浸润型肺结核 Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 Ⅴ型：结核性胸膜炎 临床表现 症状→可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、 消瘦、食欲不振、妇女 月经失调或闭经。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、 胸痛 临床表现 体征→因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征 胸腔积液体征 胸膜肥厚体征 干湿罗音 代偿性肺气肿体征 痰的检查 结核菌检查→确诊肺结核的主要依据 痰涂片抗酸染色查结核菌 清晨胃洗液查结核菌 痰培养结核菌及药敏 痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA 影像学检查 影像学检查→是诊断肺结核的必要手段 重要性： 早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸 润渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、纤维条索、胸腔 积液、胸膜肥厚 活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润 渗出、渗出增殖、干酪 样、空洞、 胸腔积液、 非活动性病灶：硬结、钙化、净化空 洞、纤维条索、胸膜 肥厚 实验室和其他检查（三） 三、结核菌素（结素）试验→参考指标 种类：旧结素（old tuberculin,OT）、 结素的纯蛋白衍生物 （purified protein derivative,PPD） 意义：强阳性→活动性肺结核 阳性→曾感染过结核： 儿童意义大 阴性→无结核感染； 结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。 实验室和其他检查（四） 四、其他、 血常规 血沉 血结核抗体（结明试验） 纤支镜检查 浅表淋巴结活检 诊断 痰结核菌 胸部X线 临床表现 诊断举例：浸润型肺结核 （+）进展期 诊断 肺结核型的诊断： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核 病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下 痰菌检查：阴（-）、阳（+） 判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期 概念：开放性肺结核、活动性肺结 核、临床治愈