体验省情`服务群众主题实践活动.doc

附件2013年寒假河北省大学生“体验省情、服务群众”主题实践活动登 记 表 所在学校 团队名称 团队负责人 指导教师 团队成员 填写日期 年 月 日 一、调研选题介绍 团队所属院校 指导教师 调查题目 实地调查时间 2013年 月 日至 月 日 实地调查地点 团队负责人 通信地址 联系电话 电子邮件 选题背景 问题的提出 研究意义及背景 调查实施方案、计划 调研地的选择及说明 调查研究方法及说明 研究优势及说明 所在高校党委意见： （盖章） 二、团队成员介绍 团队负责人 姓名 性别 出生日期 年 月 日 院系 专业 联系电话 电子邮件 本人组织、协调能力及专业能力、成果介绍： 指导教师 姓名 性别 出生日期 年 月 日 院系 职称 联系电话 电子邮件 研究方向及专业成果介绍： 申报选题及团队能力评价（由指导教师填写） 指导教师签名： 2013年 月 日 团队成员 （请根据本团队实际人数增加团队成员表格） 姓名 性别 出生日期 年 月 日 院系 专业 年级 专科/本科/研究生 年级 生源地 省（市） 市（县） 联系电话 电子邮件 本人专业能力、成果介绍： 三、调研活动时间及行程 实地调查时间 年 月 日 —— 年 月 日 实地调查地点 时间安排 时间 阶段 主要事项 前期 筹备 实地 调研 完成 调研 报告 末期 收尾 工作 为民 服务 工作 9