供应室质量标准813.doc

PAGE 1 供应室护理质量评价标准（征求意见稿） Ⅰ级指标 Ⅱ级指标 Ⅲ级指标 Ⅳ级指标 检查方法 修改意见（或增加条目） 结构 护理管理组织 1、消毒供应室由护理部直接领导，设护士长。 查看资料 2、护士有执业资格，消毒员有上岗证书。分散式供应中心(室)：护士数量占总人数的30%-50%；集中式供应中心(室)： 50%。 实地查看，查看资料 3、合理排班，中午班、节假日人员配备合理，根据护理工作量弹性排班。 查看相关资料，实地查看 护理质量管理 1、护理质量管理组织：1）成立质量管理小组2）有相应的工作制度和职责。 查看相关资料 2、有月、周质量检查项目并有检查记录，对存在的问题有分析、反馈及改进措施。 查看相关资料 3、对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施。 查看相关资料 4、每季度有意见征集和反馈，有整改措施 查看相关资料 5、有具体的质量改进项目，护士知晓并参与CQI项目。 查看相关资料 环境管理 （2分） 1、建筑布局合理，去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区三区标识清楚，有实际屏障。 实地查看 2、物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向 由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相正压； 3、内部通风、采光良好，温度、湿度适宜。 设备设施管理（3分） 1、应采取集中管理的方式，对医院内所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和外来医疗器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应（内镜、口腔器械除外）。 实地查看 2、去污区：污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，有条件配备机械清洗消毒设备。 3、检查包装灭菌区：配有光源放大镜的器械检测台、敷料检查光源灯、包装台、器械柜、辅料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备。 4、灭菌设备：配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸设备。 5、储存、发放：卸载车、存放架；封闭式下送车。 建立清晰明确的护理制度/规程/常规（6分） 1、部门各级护理人员的工作职责明确/各班职责明确 实地查看 2、各项护理制度/规程/应急预案齐全 实地查看 过程 清洗消毒及灭菌技术（26分） 回收分类 1、回收人员防护得当 实地查看 2、重复使用的诊疗器械、器具和物品放置于专用密闭容器，采用封闭方式回收；不在诊疗场所进行清点，避免反复装卸；回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥备用。 实地查看 3、在CSSD的去污区进行清点、核查、分类处理 4、有特殊感染物品、器具处理流程 实地考核 清洗 1、器械、器具、物品的清洗方法符合规范要求 实地查看，抽查待灭菌包3个 2、器械表面及关节、齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢、锈斑 3、有清洗质量日常监测及定期监测记录 实地查看 4、每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录 消毒 1、器械、器具和物品的消毒方法选择正确。 实地查看考核护士 2、监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值 查看资料、询问护士 3、每年检测清洗消毒器的主要性能参数 4、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和温度，并记录 干燥 1、器械、器具和物品的干燥方法选择正确。 实地查看、考核 2、不应使用自然干燥法 包装 1、器械与敷料分室包装 实地查看 2、纺织品包装材料一用一洗，无污渍，灯光检查无破损； 3、各类器械、敷料包装正确 实地抽查护士操作 4、待灭菌包重量、体积符合要求，松紧适宜。 抽查待灭菌包3个 5、纸塑包装符合要求，灭菌物品包装标识清楚。 抽查待灭菌包3个 灭菌 1、压力蒸汽灭菌器灭菌前准备符合要求，每日灭菌前进行B-D试验 查看资料 2、物品装载符合要求 实地查看 3、每次灭菌应连续监测灭菌温度、时间、压力等参数及设备运行状况，有记录 查看资料 4、灭菌器运行情况有记录，并具可追溯性 5、灭菌后物品卸载符合要求 储存 1、一次性物品储存符合要求 实地查看 2、灭菌物品储存符合要求 实地查看 3、无菌物品无过期 实地查看 发放 1、遵循先进先出原则 实地查看 2、发放记录具有可追溯性 3、运送器具应清洁处理，干燥存放。 应急能力（4分） 1、有供应中心应对突发仪器设备故障/停电/火灾/泛水/停气、停水等的应急预案。 查看资料、询问护士 2、有工作人员应急能力的培训和考核记录 查看相关资料、询问护士及相关人员。 护理操作技术（4分） 1、护士长有本科室护士技术操作培训记录 查看相关资料 2、有护士技术操作实地考核结果和存在问题的记录 3、护士护理操作技术符合要求 实地抽查护士操作 安全管理（9分） 1、有设备安全管理制度 查看相关资料 2、建立护理安全文化，倡导无惩罚、无责备的意外事件呈报制度 查看相关资料，询问护士 3、有不良事件报告、登记、处理讨论制度并落实 4、有安全