2003年华法林治疗指南.ppt

2003年AHA/ACC关于华法林治疗的指南 服药3天后测定INR：1.5增加0.5mg 服药第一周至少测定4次 一周后每周2～3次 达到目标值并稳定后每4周测定一次 INR5，无临床有意义的出血：减量或停药1次 INR在5~9 无出血：停1~2次 有出血倾向：停1次，给予VitK11~2.5mg口服 需手术：给予VitK12~5mg口服，24小时后如仍升高，可重复 INR9但无临床严重出血： VitK13~5mg口服，并监测INR ，预期24～48h可下降 ，必要时可重复应用 * * 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究课题组 华法林的药理学作用 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要还原型VitK作催化剂形成活化型 华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化 VitK1可对抗华法林的作用 对已活化的凝血因子无作用 华法林的药理学作用 华法林的药效学药代动力学 口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 半衰期36～42小时，与白蛋白结合 肝脏代谢，肾脏排泄 个体差异大，与遗传和环境因素有关 华法林的监测 监测国际标准化比值INR INR＝ （受试者PT/正常血浆 PT）ISI log INR＝ISI（log 受试者 PT比值） 华法林的口服剂量和监测 抗凝作用在服药后2-7天出现 西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人 和出血的高危患者从2mg开始 国外研究表明目标值INR为2.0～3.0 华法林的监测 华法林的维持剂量 INR在目标范围内可不调整剂量 连续3次位于目标值之外，适当调整剂量，一般在5%~20%之间 如连续测定差异大，维持原剂量 INR有明显波动，应先寻找原因 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 停药：几天后降至目标范围 维生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小时内可降至5以下，10需增大剂量5mg 输入新鲜血浆或有功能的凝血因子 INR过高时的处理 INR过高时的处理 INR过高时的处理 INR9但无临床严重出血： VitK13~5mg口服，并监测INR ，预期24～48h可下降 ，必要时可重复应用 有严重出血或INR20：缓慢静脉注射VitK1 10mg，如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时重复VitK1 出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复对华法林的反应。 围术期抗凝药物的调整 大多数患者可在术前停华法林4~5天 血栓栓塞低危患者：术前4～5天停药华法林，使INR降至正常或接近正常（1.3～1.5）。术后恢复华法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000 U）或LMWH，每12小时1次。 血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000 U肝素 (或 LMWH 3000 U) ，术后 12 小时可与华法林共同应用4 ~ 5 天， INR 稳定后停肝素。术后出血危险大的患者，可延长至 24 小时以上恢复抗凝。 *