肾淀粉样变2011_培训课件.ppt

临床表现 蛋白尿：是肾淀粉样变常见的临床表现。尿蛋白从少于500mg/d到多于30g/d不等。许多患者肾病综合征表现，往往合并高胆固醇血症和高三酰甘油血症。严重低蛋白血症和利尿剂抵抗的水肿多见。 肾功能损害：多数患者GFR随淀粉样蛋白的不断沉积而逐步降低。病变局限于小管间质时，蛋白尿轻微，Scr升高、GFR降低是其主要临床表现。 肾小管功能异常：AL淀粉样变可伴有近端小管功能障碍，表现为肾性糖尿、肾小管性酸中毒，少数患者表现为Fanconi综合征。淀粉样蛋白沉积在集合管周围可引起肾源性尿崩症，临床少见。 低血压：淀粉样变患者常出现低血压，即使在肾功能不全晚期，高血压的发生率也明显低于其他原因所致的肾功能不全，其主要原因是由心脏肾上腺及自主神经受累所致。 总的来说，小管间质病变的进展较小球病变者要慢，AA淀粉样变和遗传性淀粉样变进展比AL淀粉样变慢。 目前尚缺乏淀粉样变沉积程度和临床表现相关性的充分研究，肾活检结果不能预测尿蛋白或GFR降低程度。 临床分期 临床前期(Ⅰ期)：无任何自觉症状及体征，辅助检查亦无异常。此期可长达5-6年之久，常通过其他累及脏器的活检予以明确诊断。 蛋白尿期(Ⅱ期)：蛋白尿为最早表现，程度不等。蛋白尿的程度与淀粉样蛋白在肾小球的沉积部位及程度有关，可表现为无症状性蛋白尿。 肾病综合征期(Ⅲ期)：多为难治性肾征，可并发肾静脉血栓，影像学检查见肾脏增大。一旦出现肾病综合征期，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过10％。 终末期肾脏病期(Ⅳ期)：继肾病综合征之后出现进行性肾功能减退，重症死于肾衰竭。由肾病综合征发展至终末期肾脏病一般需1-3年不等。 淀粉样物质沉积于肾小球的程度亦与肾功能相关。肾小管及肾间质偶可受累，部分病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等表现。 大部分病人在Ⅰ、Ⅱ期被漏诊或误诊，到Ⅲ 、 Ⅳ期就疗效差，所以肾脏病理检查显得尤为重要。 肾外器官表现 原发性淀粉样变： 常见消瘦、疲乏等非特异性表现，伴多脏器受累。 50％以上患者有消化系统受累，常出现腹泻、便秘；75％以上患者伴肝脏受累，主要表现为肝大； 40％累及心脏，引起心肌病变、心脏扩大、心律失常及传导阻滞，严重者可猝死，为最常见死因； 舌受累表现为巨舌； 自主神经受累可表现为直立性低血压、胃肠功能紊乱等； 周围神经受累可表现为多发性周围神经炎、肢端感觉异常、肌张力低下和腱反射低下； 骨髓受累可引起代偿性红细胞增多症； 40％的患者可有皮肤受累。 肾外器官表现 继发性肾淀粉样变：多继发于类风湿性关节炎、慢性感染性疾病(如结核、支气管扩张、慢性化脓性感染和肠道感染等)或肿瘤等，肝、脾肿大为常见表现，重症患者可有肝功能减退、门脉压升高、腹水等表现，黄疸罕见。 家族性淀粉样变：属于常染色体显性遗传。临床表现为反复发作的短暂的发热、腹痛、关节肿痛、皮肤红斑、荨麻疹等。 血液透析相关性淀粉样变：长期血液透析患者血中?2-微球蛋白多聚体的淀粉样蛋白异常增高，临床表现为腕管综合征和淀粉样关节炎。 Zhu XJ，Yuan SG. Analysis of Clinical and Pathological Characteristics of 28 Cases with Renal Amyloidosis. Clin. Lab. 2011;57:947-952 有以下特点者，考虑肾淀粉样变 中、老年患者，大量蛋白尿、不伴有镜下血尿； 肾衰竭时仍存在肾病综合征； 肾脏体积增大，即使ESRD期，肾脏体积也无缩小； 有其他脏器受累，如：巨舌、皮疹、肝脾肿大、胃肠道功能异常、心肌肥厚、低血压（尤其是直立性低血压）等； 多发性骨髓瘤出现大量蛋白尿者； 有明确类风湿性关节炎或慢性感染性疾病，如结核、支气管扩张、骨髓炎等，出现蛋白尿或肾病综合征； 呈家族性发病，出现大量蛋白尿或肾病综合征，有时合并神经病变、脑或内分泌腺病变。 鉴别诊断 原发性淀粉样变属于淋巴浆细胞增生性疾病，同属于此类疾病的还有非淀粉样单克隆免疫球蛋白沉积病，包括轻链沉积病(light chain deposition disease，LCDD)、重链沉积病和轻链-重链沉积病和华氏巨球蛋白血症。此类疾病的临床表现相似，易引起误诊。原发性淀粉样变和LCDD发病率较其他几种疾病略高，二者肾脏体积多增大。肾淀粉样变患者肾病综合征的发生率高于LCDD，而血尿和高血压发生率低。肾外表现以肝脾肿大、贫血为主。实验室检查示淀粉样变多表现为血IgG降低，部分患者血、尿免疫球蛋白电泳可见单株峰免疫球蛋白。血、尿轻链测定有助于确定轻链类型，骨髓穿刺则有助于确定是否合并多发性骨髓瘤，但确诊仍需依靠肾脏病理学检查。 原发性淀粉样变还应与纤维性肾小球病、免疫触须样肾病、冷球蛋白血症等鉴别，可根据刚果红染色及电镜下的纤维