工伤认定申请表填写模板.docVIP

编号: 工 伤 认 定 申 请 表 申请人: 单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请） 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 劳动关系（单位申报）/本人（当事人申 申请人地址: 单位注册地址（单位申报）/申报人身份证地址（个人申请） 邮政编码： 联系电话: 填表日期: 年 月 日 北京市人力资源和社会保障局 职工姓名 受伤职工 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 18位 联系电话 受伤者联系方式 家庭地址 受伤职工地址 邮政编码 受伤者邮编 工作单位 受伤职工单位名称 联系电话 单位电话 单位地址 单位注册地址 邮政编码 单位邮编 职业、工种 或工作岗位 受伤职工工种 参加工作时间 年 月 日 事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月 日 受伤害部位 受伤部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）： 写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的诊断结果）。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 以WORD文档的形式录入，报U盘。 申请事项; 要求认定工伤或者视同为工伤 申请人签字: 年 月 日 用人单位意见： 同意要求认定工伤或者视同为工伤 经办人签字： (公章) 年 月 日 社会保险行政部门审查资料和受理意见： 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注：