ICU护理常规.doc

危重患者护理常规 一、危重患者的一般护理 1. 环境 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；室内温度20~24度为宜，相对湿度60~70%。 2. 抢救设置 备齐一切抢救物品、药品和器械，室内各种抢救设施处备用状态。 3 及时评估 包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。 4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解化验结果以加强相关的病情观察。 5. 卧位与安全 根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。 6. 监测护理 监测生命体征及有关检查的生化指标。 7. 病情观察 观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。 8. 气道护理 保持气道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予气道湿化及吸氧。 9. 静脉管路护理 保持静脉管路通畅，按医嘱给予输液、输血和注射药物。 10. 各种引流管的护理 保持其正确位置和引流通畅：观察引流液的颜色、性状及量。 11. 营养支持 根据医嘱及病情给予饮食。 12. 保持大小便通畅 定时观察尿量变化；便秘者根据医嘱予以灌肠。 13. 基础护理 根据病情协助病人翻身和四肢活动。 15. 记录 及时填写特护记录单，准确记录出入量。 16. 心理护理 向患者解释监测的目的及重要性，稳定患者情绪。 二、危重患者的监护 （一）、体温监护 （二）、循环功能监护 1. 心电监测 经床旁监护仪实施持续心电监测，严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。 2. 血压监测 1）保持测压管道通畅。 2）正确掌握测压方法。 3）严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。 4）必要时记录压力波形变化。 3. 条件允许的情况下行血流动力学监测 4. 皮肤颜色、温湿度监测 外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标，故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。 （三）、呼吸功能监护 1. 严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。 2. 监测经皮血氧饱和度（正常值：95%~98%）。 3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。 4. 观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。 5. 机械通气过程中的监护 （1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报告给予纠正。 （2）血气监测：按医嘱随时监测，并根据测得数据和病情变化，协助医生及时调整有关通气参数的设定。 （3）通气效果监测：患者安静、末梢循环良好、无大汗，无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、出现三凹征等呼吸困难表现，血压与心率平稳，说明通气效果满意。若出现异常应及时向医生报告给予处理。 （四）、神经系统功能监护 1. 意识状态监护 （1）可采用昏迷指数评分法，当指数迅速下降时，是意识障碍程度加重的征象。对于患者意识状态的任何微小改变都应随时记录。 （2）随时监测瞳孔大小及对光反射。 （3）严密观察肢体随意运动，皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉，以及角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异常。 2. 按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。 (五)、肾功能监护 1. 监测患者24小时出入量，特别是尿量。注意观察尿色，根据病情所需定时测定尿比重及尿PH值。 2. 及时留送检验肾功能的有关标本。 3. 监测患者的呼吸、血压及水肿情况。 4. 监测患者的水、电解质及酸碱平衡。 5. 监测患者的钙、磷及血红蛋白的变化。 6. 观察患者有无高钾血症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白湿冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 (六)、肝功能监护 1. 及时留送检验肝功能的有关标本。 2. 密切观察患者有无意识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。 (七)、胃肠功能监护 1. 密切观察患者有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱甚至消失等临床表现。 2. 遵医嘱留取粪便标本送做潜血试验。 3. 必要时，协助医生行胃肠粘膜内PH监测 昏迷患者护理常规 昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍、随意活动丧失，对外界刺激无反应或出现病理反射活动。昏迷是意识障碍的严重阶段，也是病情危急的信号。 一、监测内容 (一)意识障碍: 分为“觉醒障碍”和“意识内容障碍”。 1、觉醒障碍：根据体检时给予刺激的强度和病人的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级。 (1)嗜睡：患者呈睡眠状，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。 (2)昏睡：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 (3)浅昏迷：对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御反