ICU真菌药物治疗的病例_培训课件.ppt

④两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。目前常以两性霉素B脂质体作为替代。⑤氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。 因此临床药师的目标是：选择抗菌谱广的药物，能覆盖ICU中大部分的真菌种类。 5 肝肾功能损害时抗真菌药物的剂量调整 抗真菌药物几乎都有对器官有着毒性：①氟康唑对肝肾功能的影响相对较小。②伊曲康唑肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐，其引起肝损害多表现为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重的患者，应慎重。③伏立康唑的肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复。 原则上在应用抗真菌药物的治疗过程中，如果血清ALT轻、中度增高，但无明显的肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药。 当ALT升高达5倍以上，并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并密切监测肝功能。 ④以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐。米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能。 （1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整 ①伊曲康唑应用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。②在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。③卡泊芬净在轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需减量至35mg/d。若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。 （2）肾功能减退时药物的选择和剂量调整 ①氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率50ml/min，不需调整，50ml/min剂量减半。②伊曲康唑其赋形剂羟丙基-β-环糊精从肾脏代谢，故肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药。③伏立康唑其赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药。④卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ⑶血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整 ①两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。②氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。 ③伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。 ④伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。⑤卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。 由于病人在进行CVVH，因此临床药师要选择的目标是：尽量不被血液透析滤过的，同时对肾功能影响尽量小的药物。 6抗真菌药物的安全性 有大量的抗真菌药物可以供临床医生选择。 在选择抗真菌治疗的时候，正确评估每种药物的药理特性是非常必要的。 药物毒性谱在真菌治疗中扮演着重要角色。 安全性比较： A total of 837 patients (415 assigned to voriconazole and 422 to liposomal amphotericin B) were evaluated for success of treatment. VORICONAZOLE COMPARED WITH LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B EMPIRICAL ANTIFUNGAL THERAPY IN PATIENTS WITH NEUTROPENIA AND PERSISTENT FEVER, The New England Journal Medicine:JANUARY VOLUME 346 J 24, 2002 The voriconazole group had fewer cases of severe infusion-related reactions (P0.01) and of nephrotoxicity (P0.001).The incidence of hepatotoxicity was similar in the two groups. Patients receiving voriconazole had more episodes of transient visual changes than those receiving liposomal amphotericin B (22 percent