休克的新进展_培训课件.ppt

* * * * * * * 联合使用晶、胶体液复苏, 以晶体液为主, 胶体液为辅. 晶体液首推7.5%生理盐水；胶体液首推HES；晶胶体混合液HSD(7.5%生理盐水+5%右旋糖酐) 六、休克治疗的争论 七、休克治疗指南的新进展 1 2 3 4 感染性休克治疗指南(2008) ——SSC委员会 围术期输血和辅助治疗指南（2006） —— ASA 低血容量休克复苏指南(2007) ——中华医学会重症医学分会 围术期液体治疗指南（2008） ——中华医学会麻醉学分会 七、休克治疗指南的新进展 研究课题分级 标 准 推荐级别 标 准 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅲ 非随机、同期控制研究 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 Delphi分级系统标准 ——SSC委员会 “拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起，多国专家组织参与的行动。 SSC于2003.10首次推出指南，对感染性休克治疗具有指导意义，后几经补充完善，2007.12公布最新指南，其内容集中在对ICU脓毒症的具体指导。本讲座仅介绍2003版指南中对临床麻醉有指导意义的部分。 1.感染性休克治疗指南(2003) 感染性休克治疗指南(2003) 对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。 在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）； 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用（B级）。 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。 不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。 严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。 对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）≤7.15（C级）。 美国麻醉医师协会（ASA）2006年更新了围术期输血和辅助治疗的工作指南。新指南是10 年来第一次修订，它不仅再次确认1995 年版指南的输血指征，而且取得了更多的证据支持和广泛的共识。 新指南在循证输血（evidence-based transfusion medicine）和输血指征研究的指导下，对资料和推荐意见在方法学上更具有科学性和程序性。 2.围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） 围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） FFP不用于单纯增加血浆容量或白蛋白浓度。 4－5个浓缩血小板相当于1单位份人血浆分离的血小板，或1单位新鲜全血的血小板，即可提供与1个单位FFP相同数量的凝血因子。 每单位FFP包含相当于2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量 FFP输注指征 当PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍时，纠正大量微血管出血（即凝血障碍）； 输血超过70ml/kg时，纠正病人继发凝血因子缺乏，且不能及时得到INR和aPTT数值时的大量微血管出血； 紧急拮抗华法林治疗； 纠正已知的凝血因子缺乏又没有特异的浓缩物时； 需要肝素化的病人发生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。 纤维蛋白原缺乏的病人。 围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006） 血小板输注 血小板功能异常，使用强的抗血小板药物如氯吡格雷、体外循环和微血管出血者 大量失血时低于50×109 /l。 冷沉淀输注 出血病人输注冷沉淀之前应该尽可能知道纤维蛋白酶原浓度。如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。 输注冷沉淀指征： 用于纠正大量输血发生大量微血管出血的病人，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者； 有大量微血管出血纤维蛋白原浓度低于80－100mg/dl者； 先天性纤维蛋白原缺乏的病人。 3.低血容量休克复苏指南(2007) ——中华医学会重症医学分会 提高其救治成功率的关键在于尽早去除