【2017年整理】急性与乳腺炎临床路径.docVIP

急性乳腺炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91④严重肾功能减退者应避免应用大剂量。 （2）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （3）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （4）对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用红霉素或克林霉素。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复5-7天。 1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。 2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。 （十）出院标准。 1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。 （十二）参考费用标准：4000-8000元。 二、急性乳腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为（ICD-10：O91）患者姓名： 性别 ： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11天 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书签署自费用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： 级护理 饮食患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿、凝血功能、 胸、心电图 长期医嘱： 患者既往基础用药 术前医嘱： 明日◎局麻◎全麻下行 术前小时禁食水 长期医嘱： 术后小时 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后检查 晨起静脉取血患禁水 药敏试验 术前更衣观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第6-7天 （术后第2-3日） 住院第7-11天 （术后第3-10天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规 上级医师查房 完成常规病历书写 拔除引流管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 长期医嘱： 级 普食 使用抗菌药物 临时医嘱： 换药 出院医嘱： 换药 复查患乳彩超 定期门诊换药 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名