急性肺栓塞诊断和治疗_培训课件.ppt

诊断与鉴别诊断1 首要的是提高肺栓塞的诊断意识，越来越多的资料显示我国肺栓塞并不少见，在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视。 诊断与鉴别诊断2 肺栓塞的临床表现不一，需与其鉴别的疾病也不相同。 以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病。 以肺动脉高压和心脏病为主者， 则易误诊为其他心脏疾病。 临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。 DVT高危因素 心电图/胸片 症状和体征 动脉血气 下肢DVT检查 超声心动图 D－二聚体 诊断PE 肺通气/灌注 500ng/ml 或增强CT 排除急性PE 高度可能PE 低、中度可能PE 正常 诊断PE 肺动脉造影 排除PE 肺栓塞诊断程序 治疗目的 渡过危急期，溶解栓塞和防止再发；尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 治疗方法 一般治疗 溶栓 抗凝 介入治疗 外科手术 一般治疗 1 安静，绝对卧床2-3周 吸氧，必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。 为预防肺内感染和治疗静脉炎可静脉应用抗生素。 一般治疗 2 合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.5L/min/m2及尿量50ml/h。 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。 溶栓治疗优点 加速血栓溶解 改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 降低病死率 溶栓治疗适应证 目前溶栓治疗主要用于14天以内的新鲜血栓。 大面积肺栓塞。 次大块肺栓塞（意见不一）。 溶栓治疗的绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 溶栓治疗的相对禁忌证 未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大小创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。 溶栓治疗并发症 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 溶栓药物 常用药物： 链激酶 尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。 溶栓方案 1 美国食品药物管理局(FDA)批准的急性肺栓塞溶栓治疗方案是： 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，持续24小时滴注 尿激酶负荷量4400IU/kg/10min，继4400IU/kg/h ，持续滴注12小时～24小时 rt-PA 100mg/2h，外周静脉滴注。 溶栓方案 2 目前我国推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。 rt-PA 50-100mg持续静脉滴注2小时。 抗凝治疗 1 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗。抗凝治疗可提高生存率，降低栓塞复发率。 常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。 抗凝治疗 2 常用的肝素给药方法是静脉滴注，负荷量为2 000～3 000U/h，继之700～1 000U/h或25 U /kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。 通常肝素应用5～7天。 抗凝治疗 3 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用4-5天，初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。口服抗凝药至少持续6个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。 抗凝治疗时间 肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3-6个月。 部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝； 抗凝治疗时间 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 溶栓前 溶栓