缺血性脑血管疾病的溶栓治疗_培训课件.ppt

* 降纤酶 作用机理： 增强tpA活性，降低PAI活性 具有尿激酶样作用 * 降纤酶 第一、二、三代因蛋白分子大而具有抗原性而产生过敏反应，降纤酶则无抗原性，应用中不需作过敏性皮试。 * 降纤酶 临床应用于脑血栓形成，使纤维蛋白原下降。 动物实验中较尿激酶溶栓效果好，临床应用中则不及尿激酶。 副作用：使人体内纤溶系统激亢而产生出血，与用药剂量密切相关。 * * * * 缺血性脑血管疾病的溶栓治疗 * 临床溶栓治疗 溶栓治疗脑梗塞最早于1958年。80年代初期，Zeumer率先重新开始溶栓治疗脑梗塞。 近10年来，AMI溶栓治疗取得了成功，使其死亡率下降了20~50%； 复习以往文献发现，过去脑梗塞溶栓治疗时间太晚，常常超过6小时； 近年在溶栓治疗开始于脑梗塞6小时以内者，获得了戏剧性成功。 * 病理生理 脑梗塞的病理生理为： 血栓形成 动脉受阻 血液动力学紊乱 治疗脑梗塞： 改善缺血脑组织供血 保护缺血脑组织 * 脑栓塞闭塞动脉自然开通 1958年Lehrer首先报告脑梗塞的动脉闭塞后可自然开放，1/5在发病24小时内，1/3在发病后48小时以内，4/5在1周内开放。发病1小时内自然开放的较少。脑梗塞一半出现血管再灌通。说明溶栓仅仅是使闭塞的动脉提前再通、使缺血脑组织提前供血，减少脑细胞坏死或损伤。 * 脑栓塞后出血的自然发生率 文献报告脑梗塞后发生大量出血约5%，少量出血约15~45%。结果几乎脑梗塞后都有出血。VON Kummer报告41例脑梗塞者，每例作4~11次，结果第一周有19%并发出血，第二周为57%，第三周为80%，第四周为86%，但临床上无明显加重，与溶栓后并发脑出血的发生率比较，两者无显著差异。 * 脑梗塞溶栓后动脉再闭塞 目前从冠心病AMI患者资料看，AMI溶栓后发生再闭塞率为8.0~13.5%。而脑梗塞尚无此资料。学者们提出溶栓后48小时才可抗凝，但已晚矣。 * 再灌注损伤 缺血组织在再灌注后不可避免地出现再灌注损伤，但是其损伤远远轻度于缺血时损伤。通常脑梗塞发病12小时以内，缺血脑组织之动脉重新开放—再灌注损伤不大，但12小时以后则可发生再灌注过度，表现为脑水肿。 * 血管形成机制 有关血液发生在血管内血栓形成的机制目前尚不十分明了。但学者们提出血管内皮损伤学说似乎较为大家所接受。各种血管内或外源性病因（高血压、糖尿病、高粘血症、机械、化学、生物、免疫及代谢产物等）致使血管内皮细胞受损，一方面促使血小板粘附于受损血管内皮细胞，产生血小板爆布现象；另一方面通过激钛酶原作用于凝血因子而发生血栓形成。 * 凝血因子在血栓形成中作用 各种致病因子 血管内皮受损 激肽释放酶原 激肽释放酶 凝血因子XII、XI 凝血因子IX 凝血因子X 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 凝血酶 + Ca++ * 血小板爆布现象在血栓形成中作用 高血压、糖尿病、高粘血症、机械、化学、生物、免疫、代谢 血管内皮受损 血小板膜IB 血浆因子VIII微纤维 胶原 血小板粘附于受损内皮 血小板释放ADP PAG12↓ PA1↑ 血小板内 磷脂酰丝氨酸 磷脂酰乙醇胺 血小板表面 PF4 β球蛋白质 儿茶酚胺 PF3 TXA2 PF5+凝血酶原 凝血酶 形成血小板聚集第一相 TXA2 血小板聚集第二相 血小板膜上Gp II b Gp IIIa + 纤维蛋白原 + Ca++ * 凝血系统与纤溶系统的相对平衡 凝血系统 血浆因子 组织因子 凝血酶原激活物 血小板 凝血酶原 凝血酶 抑制物 抑制物 纤维蛋白物 纤维蛋白 FDP 纤溶系统 血液激活物原 纤溶酶原 抑制物 抑制物 血液激活物 激活物 纤溶酶 * 纤溶系统及其被激活 人体血液内存在纤溶系统。血栓的主要成份是纤维蛋白将血液有形成份（血小板、红细胞及白细胞）网络而成。一旦纤维蛋白被溶解，完整的血栓便崩解为碎片。目前各种溶栓疗法都是通过药物把血栓中的纤维蛋白溶解。体内溶栓系统的作用机理： 将纤溶酶原转变成纤溶酶 纤溶酶将纤维蛋白分解 * 有关纤溶系统的成份 * 纤溶酶的形成机理 正常人血中纤溶液酶含量甚微，是无活性的，即使有少量纤溶酶原转变成纤溶酶，但也迅速被纤溶酶抑制物所中和。当血管壁损伤或血液郁滞时，局部血凝活性增高，导致血小板聚集，纤维蛋白沉积，形成血栓。就在血栓形成之时，纤溶系统也既启动。 * tpA启动 此时tpA结合在血凝块上，形成tpA纤维蛋白-纤溶酶原复合物，tpA活性剧增，纤溶酶原迅速被激活成纤溶酶。纤溶酶又将单链tpA装化成双链tpA，加速纤溶酶原激