脓毒血症病例分析及2014治疗指南_培训课件.ppt

9：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10?d。（2C） 10：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG） 11：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C） 机械通气 1：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT?（6?mL/kg）。（1B） 2：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30?cmH2O以达到肺保护的目的。（2B） 3：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C) 4：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2?＜100?mmHg患者（2B）。 5：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasiv?ventilation，NIV）。（2C）? 6：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A） 7：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C）? 镇静与肌松 ? 1：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A）? ? 2：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（≤48?h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C） 免疫调理 ? 不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（2B） 深静脉血栓预防 ? 建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B） 营养支持治疗 1：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48?h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C） 2：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～?104.60?kJ/kg（20～25?kcal/kg）为目标。（2C）?? 3：对有营养风险的脓毒症患者，接受EN?3～5?d?仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（PN）。（2C） ?4：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG）?应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C） 血?糖 1：伴有高血糖〔连续两次血糖＞?10?mmol/L（＞180?mg/dL）〕的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10?mmol/L（≤180?mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 2：建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2?h监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4?h监测一次。（UG）? 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 1：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）?? 2：不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI。（2B）? 糖皮质激素 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1B）? 应激性溃疡 1：建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（2B）? 2：应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI。（2C） 脓毒血症病例分析 1 、病例分享 2、 脓毒血症的诊疗 一、病例分享 患者一般情况： 杜美娟，女，60岁，既往有“2型糖尿病、脑梗死”病史 主诉： 被发现意识障碍5小时入院 入院时查体:T 38.6℃ P 116次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg，老年女性,嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双下肢无水肿。 入院时辅助检查： 2017年03月22日 颅脑+胸部CT示：1、颈内动脉虹吸部管壁钙化 2、双肺炎症，肺尖为著 3、双肺支气管炎，左下肺纤维灶 4、左冠状动脉钙化改变 5、十二指肠憩室； 肝肾功+心肌酶+电解质：ALT 103U/L，AST 122U/L，UREA 8.45mmol/L；CK 510U/L；Na 129mmol/L,Cl 96mmol/L，K 3.3mmol/L；血酮体：2.4mmol/L； 血常规：WBC 10.9×109/L NEUT% 89.6%； 血气分析：pH 7.37，PCO2 24mmHg，PO2 71mmHg； 心电图：窦性心动过速。 初步诊断： 入院后给予抗感染、降血糖、补液、保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等综合治疗。 2017-03-23