人工全髋置换术后假体松动断裂的研究进展.docVIP

　　人工全髋置换术后假体松动断裂的研究进展 【关键词】 人工全髋置换术 　　人工全髋置换术（total hip replacement THR）是目前重建髋关节功能较为有效的方法之一，已日趋成熟完善，使患者的生活质量得到很大改善。随着手术例数的增加和时间的延长，其术后并发症也不断增加。术后假体界面周围骨量丢失引起的骨溶解及假体松动断裂是其中最为严重的并发症之一，成为影响关节置换术后远期疗效的主要原因，作者现就研究现状和进展概述如下。 　　1 假体松动的部位 Harris［１］报道非骨水泥固定髋关节假体骨丢失的主要部位在股骨近端的大、小粗隆及髋臼周围的松质骨区，而股骨中、下段的密质骨的骨吸收程度相对较小。股骨柄周围骨溶解的发生率和严重程度存在一个总的趋势，即临近关节的部位（一、二、六区）多发而严重，离关节越远就越少而轻，近外侧（一、二区）病情重于近内侧（五、六区）。张柳等［2］发现人工髋关节置换术后假体的松动不仅表现在股骨假体,髋臼假体也常发生松动,甚至髋臼假体的松动率较股骨假体松动率高3 ～5 倍，特别是髋臼假体的负重区。Zicat［3］观测到髋臼假体三区的骨溶解宽度大于一区。林剑浩等［4］认为假体松动与假体周围骨质疏松密切相关。可以说假体松动的早期多发生在股骨柄近端的大、小粗隆及髋臼周围，可能与局部骨的质量有关，因为这些部位以松质骨为主，且与局部应力大小有关。　　 　　 　　2 假体松动断裂的发生率 　　 　　Sabo D等［5］报道假体周围骨吸收、骨量丢失所致THR术后失败者占49%。假体松动率随着随访时间的延长而增加，Saito等［6］报道8年内假体松动率为42%，8年后为60%。Harris［7］长期随访发现骨水泥假体松动率为40%～50%。张勇等［8］经统计后认为人工全髋关节置换术后假体骨溶解在骨水泥假体和无骨水泥假体均存在，两者的发生率无显著性差异。说明假体断裂松动与假体周围原本骨质量和骨吸收有关，与假体性质关系不大。 　　3 假体松动断裂的原因 　　3.1 患者术前的一般情况 　　患者的年龄、性别、体重、活动量及置换手术前原发关节疾病和骨骼的质量及全身状况等均可影响术后人工关节的稳定性和假体的使用寿命。 　　3.2 手术操作因素 　　(1)假体型号不合适或者安装位置有误。适宜的股骨偏心距（股骨头或股骨头假体距股骨轴线的垂直距离）可使髋关节获得最大的外展功能，最小的关节面间的应力，对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力［9］，THR术后股骨偏心距与正常侧相比较，差别＜4mm的视为股骨偏心距得到了重建。否则股骨偏心距过小，股骨靠近骨盆，外展肌力增大，假体对髋臼杯的作用力增大，从而产生更大的磨损，导致假体的松动断裂。股骨颈的截骨面水平决定着股骨柄假体坐入的深度，股骨距是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力，如果截骨面水平较低，需使用加长颈部的股骨头假体才能保持肢体的长度，相应的股骨偏心距也随之增大，而且如果牺牲过多的股骨颈部分则降低了股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性，均易引起假体的松动。股骨上段髓腔形态结构与股骨假体柄的形态是否匹配及匹配的程度是假体柄使用寿命的关键。股骨假体在髓腔内的理想位置应是中立位。外翻位则外展肌杠杆臂相应缩短，假体负荷增大，加重了假体磨损，内翻位则假体的剪应力增加，造成假体的松动和断裂。因此假体型号或安装位置错误，导致应力不平衡或应力集中，是造成假体松动断裂的重要因素。(2)骨水泥假体固定的可靠程度依赖于骨水泥加压所产生的骨水泥与骨的结合强度，同时也依赖于骨水泥套的完整性。骨水泥凝固过程中高及持久的压力可使骨水泥获得较高的疲劳强度，降低假体的松动几率［10］。第一代骨水泥技术以手工搅拌骨水泥并且向髓腔内填充，骨水泥在髓腔内分布不均，而且髓腔可能残留气体，某些节段甚至无骨水泥，故早期就出现假体松动已不可避免。 　　 　　手术过程粗暴，组织结构受损，人工髋臼外展角把握不准确，髓腔挫方向及应力面控制不良，假体类型或型号选择不当等均可造成假体的早期松动。 　　 　　3.3 术后因素 　　(1)应力遮挡，Mjoberg［11］认为应力遮挡引起骨量丢失是造成假体早期无菌性松动的主要原因之一。全髋关节置换后力的传递途径发生了根本的变化，关节应力通过髓内假体再传到股骨远端，不同于生理关节的应力直接通过骨小梁从股骨头传到股骨，造成股骨近端应力遮挡。其结果造成股骨近端骨质疏松，骨皮质变薄和假体松动［12］。Namba等［13］采用三维有限元分析发现假体植入后应力遮挡非常严重，认为骨萎缩是近端骨质的应力遮挡所致。Schmidt等［14］术后随访发现，股骨干总体骨密度下降5.5%，皮质骨平均骨密度下降4.5%，而股骨干骺端骨密度下降14.3%，皮质骨平均骨密度下降