危重病人判断标准.docVIP

PAGE PAGE 1 金堂县淮口中心卫生院2010年培训资料 危重病人判断标准 罗千勇 (西医师) 由于急诊科危重病人多、死亡病人多、医疗纠纷多，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊症状学一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题，待病情稳定后，再作全面诊断与鉴别诊断检查。亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。呼吸困难本症要点●极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%(吸氧浓度35%)。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸急促者要死的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC 1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例；②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。表1.符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4 20 0危重组5 77 5死亡组12 19 24 6合计21 28 31 11从表1可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。(一)喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿(过敏)、误咽、肿瘤；表现：一度；安静时无、活动时有呼吸困难，二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。处理：1-2度：药物治疗3度：气管切开4度：气管切开，必要时环夹膜穿刺。(二)张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压。三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是，这就是全国性的灾难，SARS流行。中华医学会呼吸分会所制定的重症肺炎标准：①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③PaCO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300；④血压90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的