压疮诊疗及护理规范Word 文档 2.docVIP

PAGE PAGE 9 压疮诊疗及护理规范 聊城市高唐县中医院 护理部 2012年6月 TOC \o 1-2 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc329360294 一 压疮定义 PAGEREF _Toc329360294 \h 1 HYPERLINK \l _Toc329360295 二 压疮发生的危险因素 PAGEREF _Toc329360295 \h 1 HYPERLINK \l _Toc329360296 （一）患者发生压疮的危险因素 PAGEREF _Toc329360296 \h 1 HYPERLINK \l _Toc329360297 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: PAGEREF _Toc329360297 \h 1 HYPERLINK \l _Toc329360298 三 压疮发生的高危人群 PAGEREF _Toc329360298 \h 1 HYPERLINK \l _Toc329360299 四 压疮好发部位 PAGEREF _Toc329360299 \h 2 HYPERLINK \l _Toc329360300 五 压疮分期及临床表现 PAGEREF _Toc329360300 \h 2 HYPERLINK \l _Toc329360301 六 预防压疮及护理规范 PAGEREF _Toc329360301 \h 4 HYPERLINK \l _Toc329360302 （一）评估 PAGEREF _Toc329360302 \h 4 HYPERLINK \l _Toc329360303 （二）预防措施 PAGEREF _Toc329360303 \h 4 HYPERLINK \l _Toc329360304 （三）压疮护理规范 PAGEREF _Toc329360304 \h 5 一 压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 摩擦力和剪切力 2. 感知觉 全身健康状况 4.体温 三 压疮发生的高危人群 老年人 神经系统疾病患者 肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者 大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者 四 压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五 压疮分期及临床表现 Ⅰ期：指压不变白的红肿皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。 Ⅱ期: 真皮层部分缺损部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。※淤肿：显示深部组织损伤。 Ⅲ期：全皮肤层缺损全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。 Ⅳ期：组织全层缺损全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。