【2017年整理】硫酸与镁能否预防子痫前期.doc

硫酸镁预防子痫前期的随机试验研究 刘铭译 在美国，近80余年来，硫酸镁一直被应用于预防子痫的复发，由于它可以控制抽搐，所以硫酸镁一直被用于各种程度的妊娠期高血压疾病。1990年，我提出硫酸镁是“理想”的控制子痫前期-子痫患者发生抽搐的药物，当时提出这一观点是基于个人经验和屈指可数的一些观察性研究而提出的。直到最近，这个观点被许多学者指责为经验主义和教条主义，因为它从没有被大样本的随机试验证实过。 近些年，几个随机试验对硫酸镁和其他一些控制抽搐的药物包括安定、苯妥英及冬眠合剂进行了比较。但仅有一项是多中心、较大样本的研究。Witlin 和 Sibai 医生对结果进行了概括总结（表１）。硫酸镁可明显降低抽搐的再次发生（RR=0.41 95％ CI，0.32-0.51），降低孕妇死亡率（RR=0.62 95％ CI，0.39-0.99）（表2）。而且，硫酸镁治疗组的孕妇更少合并肺炎及使用呼吸机，更少入住重症监护病房。因此，目前有1级证据证实对子痫患者，硫酸镁是控制抽搐最有效的药物。 硫酸镁在子痫前期中的应用研究 使用硫酸镁治疗子痫前期首先是为了预防和减少子痫的发生，以及减少子痫的并发症；其次，是为了减少母儿的病率和死亡率甚至是对那些尚没有发生抽搐的孕妇。另外，对轻度子痫前期患者可以减少重度子痫前期的发生。 硫酸镁在重度子痫前期的应用研究 2项大样本、前瞻观察性研究描述了没有接受硫酸镁预防治疗的重度子痫前期患者子痫的发生率。这两项研究均是在南非同一医疗中心进行的。重度子痫前期的临床诊断标准等同于Odendaal 和Hall等研究的1001名重度子痫前期患者，510名即将发展成为子痫的患者接受硫酸镁治疗，而491名没有使用硫酸镁。共5名发展为子痫，2名为硫酸镁治疗组的患者（均发生于产前），3名未接受硫酸镁的治疗（均发生于产后）。有趣的是，后者中的2例均于产后48小时后发生抽搐，而且没有再进行有效地硫酸镁使用。在接下来的研究中，Hall与其同事等报道了318名子痫前期患者（主要是重度子痫前期和远离预产期没有临产的患者）仅使用降压药物而没有使用硫酸镁，期待治疗。26例患者随后于临产期间或产前抽搐者接受硫酸镁的治疗。5例发展为子痫，其中2例在住院后24小时内就发生了子痫，2例分别发生于住院后8天和14天，而1例发生于产后第4天。因此，仅2例患者使用硫酸镁后预防了子痫的发生。另外，5例发生子痫的患者没有发生严重并发症。根据以上研究，研究者们开始质疑对重度子痫前期患者是否应该应用硫酸镁预防抽搐的发生。但是，应当注意的是，以上研究中，选择应用硫酸镁的应用时机及应用指征存在着严重的偏倚性。 4项大样本的随机对照研究比较了重度子痫前期患者预防性使用硫酸镁防止抽搐的作用（表3），其中2项研究为单中心研究，另外2例为多中心、大样本的研究。这些研究均允许使用降压药物控制血压。这四项研究的结果（见表3）表明，硫酸镁可以明显降低重度子痫患者发展成为子痫的机率（RR=0.39,95% CI,0.28-0.55）。 硫酸镁在降低孕妇病率和死亡率的作用 这里提到的主要是有关孕妇死亡率的研究，一些研究列举了相关的孕妇并发症，如胎盘早剥、呼吸窘迫和脑血管意外事件的发生。2项研究中没有孕妇死亡的报道，而另1项研究报道，340名安慰剂对照组中1名孕妇死亡，这名孕妇于出院10天因合并盆腔脓毒血症而死亡。在Magpie 的研究中，硫酸镁治疗组有11名孕妇死亡，而安慰剂对照组中有20名孕妇死亡。但是在安慰剂对照组死亡的孕妇中，其中3名死于肾功能衰竭，3名死于肺栓塞，另2名死于感染。而这8名孕妇的死亡很难用没有使用硫酸镁导致癫痫发生来解释。另外，由于肺栓塞和感染引起的死亡不能归因于剖宫产，因为两组的剖宫产率是相同的（硫酸镁治疗组是50％，而对照组是48％）。而且，随机分组前哪些孕妇已经合并肾功能衰竭并不是很清楚。总之，这些试验的研究结果并不能证实硫酸镁对降低孕妇死亡率有益，然而由于研究数目少，尚不能得出有效结论。 表4概括了这些随机试验在硫酸镁预防胎盘早剥方面的研究数据。硫酸镁不能明显降低胎盘早剥的发生率(RR =0.67; 95% CI, 0.38–1.19) 随机对照试验评估硫酸镁对新生儿呼吸窘迫征发生率的影响，总结于表5。 硫酸镁对围生儿死亡率和新生儿病率的影响 　　以上四项试验中的３项提供了有关围生儿死亡的足够信息（见表６）。对重度子痫前期患者使用硫酸镁不会影响围生儿的死亡率(RR =1.03; 95% CI, 0.87–1.22)。而且，不会影响５分钟Apgar7分、新生儿呼吸窘迫、使用气管插管、新生儿肌张力降低的比率，也不会增加新生儿ICＵ的比率 硫酸镁在轻度子痫前期的应用 仅有2 项随机双盲、有安慰剂对照的试验评估了硫酸镁在轻度子痫前期的应用（表７）。将轻度子痫前期患者