【2017年整理】种植与手术中骨量不足的临床处理.doc

种植手术中骨量不足的外科处理 陈井鑫 综述 廖天安审校 前言 上下颌骨和牙槽骨的作用之一是支持牙齿，牙齿缺失以后，牙槽骨必然会发生吸收和（或）萎缩，并且随时间的推移，吸收会愈加严重，形成骨的质的（如骨密度）降低，量也降低，如需种植区骨嵴宽度变薄，甚至出现骨倒凹，长度缩短，高度降低等。骨量不足则难以在理想的位置植入种植体，或者因为不能获得良好的初期稳定性而影响骨结合，从而难以获得良好的修复效果，或者无法种植修复。 随着种植手术的发展，出现了一系列的方法去解决这些问题，使上下牙槽骨的质和量得到改善，从而使种植手术能够获得成功，使种植的长期效果得到提高。为了更好地了解目前在这方面的临床实践和研究，本文做一简单的综述。 1.骨密度降低的临床处理 1.1 骨挤压，由于长期缺牙，缺牙区得不到功能刺激，使局部的骨质结构发生改变，密度降低;另外全身的一些因素，比如随着年龄的增大，女性激素水平的变化，维生素D的缺乏等均可使骨密度降低。骨密度的降低使种植的初期稳定性受到较大的影响，常常是种植失败的一个因素。骨挤压方法是在术区骨密度较低时提高局部骨密度的一种外科方法，此技术是通过专门的手用骨挤压器械，逐级用挤压器挤压种植窝，从而提高种植窝内壁的牙槽骨密度，通过这种方法可以增加骨和种植体的接触面积，术中基本不损失骨量，可以大大提高种植体的初期稳定性（1），其最好在lekholm和 zarb分类中3类占绝大部分的上颌骨中使用（2）。由于骨挤压技术具有相对简单，在疏松骨质种植时能够取得很好的临床效果，所以在90年代后，迅速为广大临床医生接受并使用（3），但是Fanuscu MI（4）在最近的研究中发现与常规种植钻孔相比，采用骨挤压术处理种植位点能明显改变种植体周骨结构，但不一定能提高种植体的初期稳定性。Gulsahi A(5)等人通过常规和骨挤压两种方法在14名双侧牙缺失的患者口内植入多个单牙种植体。采用双能X线骨密度吸收法测定种植体植入前以及植入后第6和第12个月的骨矿物质密度和骨矿物质含量，并对X线根尖片进行光密度分析，发现常规方法的成功率要高于骨挤压术。所以对于骨挤压这一临床技术的临床评价，还需要做更多的相关研究。 2.骨长度不足的临床处理 2.1 正畸技术在此的应用，在临床中常常发现由于缺牙时间较长，缺牙间隙由于牙齿的生理性的移动或者病理性的倾斜移动，造成了种植区长度的不足，这时候如果勉强植入种植体，往往会造成临牙牙根受损，不能形成合理的邻接关系，或者牙齿不协调等后果，影响了种植的成功率。在这种情况下，可以考虑首先用正畸的技术，推种植区两边的牙齿向相反方向运动，或者用正畸竖直倾斜的牙齿，延长种植区的长度，再行种植手术，这样就能较好的解决长度不足的问题（1）。 2.2调磨结合修复的办法，对于仅仅是牙倾斜移动造成间隙不足，牙根区间隙适合种植的病例，可以采用修复的办法，先调磨倾斜牙并全冠修复，使牙冠邻面的间隙适合种植(6)。 3. 牙槽嵴宽度不足的临床处理 3.1骨劈开技术加骨移植技术（三明治植骨技术），如果术区牙槽嵴宽度不足，骨密度为3到4级时，没有大的骨倒凹，在除去刃状牙槽嵴后，牙槽骨高度仍足以植入足够长度的种植体时，可以使用专门的骨劈开器械将牙槽嵴从中间线劈开，在形成的完整的頬、舌侧皮质骨板后，在能够保证种植体初期稳定性的条件下，可以植入种植体，再配合骨移植填充间隙，供骨区骨可选择髂骨、颌骨等等。通过本方法可以较好的解决牙槽嵴宽度不足的问题。朗荣建（7）等人的研究证实在水平牙槽脊宽度不足的病例中通过垂直纵向劈开的办法使牙槽脊的术前平均宽度由2. 9 ±0. 3mm达到术后平均宽度5. 7 ±0. 4mm，能够扩大种植手术的相对适应症，并可以获得良好的种植体初期稳定性。Calvo Guirado JL(8)等人在最近的报道中用牙槽嵴纵向劈开并且填入猪的骨胶原，同时放入种植体的方法，也取得了成功。这为临床上窄牙槽嵴的种植提供了一个较好的方法。 3.2 引导骨再生技术（GBR）及人工骨或者自体骨移植技术, GBR首先由Nymand等在1982年提出，是根据各类组织细胞迁移不同的特点，如上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快，而成骨细胞移行速度较慢的特点，使用屏障膜在软组织与骨组织之间人为的创造出骨细胞优势生长的环境，并通过减缓组织压力，保护血凝块，实现缺损取得骨修复性再生。理想的屏障膜需要具有良好的生物相容性和稳定性，不易与组织发生反应，膜需要阻止组织细胞和上皮细胞通过，但是要允许组织液通过，临床上还需具有好的操作性和与骨组织的贴合性，能够创造并维持空间至少4-6个周，以允许新骨的形成。目前使用的主要有两种，可吸收膜和不可吸收膜，可吸收的膜包括胶原膜、聚乳酸膜等生物膜，其不需要二次取出，现在临床上用的主要有bio-gi