2015抗菌药在危重细菌感染中的应用-培训课件.ppt

* 孕 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 其他链球菌属 其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药 对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏 新生儿抗菌药的药理特点 酶系统不成熟，影响药物代谢灭活 肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓 血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高 胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。 这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多 小儿抗菌治疗原则 ①宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等 ②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案 ③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用 ④避免肌注给药 儿科感染治疗的注意点 注重致病菌的流行病学动态改变 注意病原菌培养与早期病源诊断 制定小儿“上感”、“手术预防用药”等抗菌药规范使用细则，为临床提供医疗服务的良好条件 临床药师、临床药师与临床微生物工作者齐心协力，贯彻落实好《指导原则》 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 加 * * * * * * * * * * * 分析 患者的严重感染由早产、死胎而起，自然与女性生殖道密切相关。女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌、肠球菌、链球菌等需氧菌外，还有大量厌氧菌。虽然恶露、腹腔脓液只培养出大肠杆菌，仍要高度警惕合并厌氧菌感染的可能。患者感染除累及生殖道外，还逐步扩散至腹腔和胸腔，因此必须考虑经血行扩散 通常感染可引起血行播散并出现迁移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能产生透明质酸的葡萄球菌多见，透明质酸有助于细菌入血。但单一葡萄球菌引起的感染一般经头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星治疗多少会显示疗效，而该患者的病情却日趋恶化。可引起迁徙性感染灶的病原菌中还有厌氧菌消化链球菌和脆弱类杆菌，其产生的肝素酶可引起感染部位血管内血栓形成并随血流扩散 患者的恶露恶臭并夹带坏死组织；腹腔内大量恶臭脓液；子宫附件与小肠有坏死；抗需氧菌疗效不佳，均高度提示有厌氧菌感染参与 会诊诊断:早产后产褥感染、腹膜炎、脓胸、脓毒血症，属厌氧菌与需氧菌混合感染。 治疗着重于：①消除厌氧环境 左胸腔放胸导管引流；腹切口缝线拆数针，放腹腔引流管引流。经腹腔引流管定期滴入稀释的双氧水，保留30分钟后排空，每日反复3～4次，以破坏厌氧菌的生存环境。②调整抗菌药 兼顾厌氧菌和需氧菌感染。改为头孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次静滴。抗菌药阿米卡星为氨基糖苷类抗生素，抗菌谱广，尤其对大肠杆菌等革兰阴性需氧杆菌作用强大，但对厌氧菌无效。选用的头孢美唑为头霉素类抗生素，头霉素类抗生素分子结构与抗菌谱和第二代头孢菌素相似，抗菌作用较头孢菌素弱，但其对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于头孢菌素的一大特点，因此常用于严重的需氧菌与厌氧菌混合感染。③重复血培养、胸、腹腔引流物培养。④加强支持。输血浆，纠正水、电解质紊乱等支持疗法 患者经综合治疗3天后，体温明显下降，引流物减少。用药8天后，体温37.5℃-37.8℃，试夹引流管。2周后体温基本正常，拔除引流管，停阿米卡星，头孢美唑减至3g/d。总疗程6周，住院2月后痊愈出院。 治疗经过 生殖道正常菌群 需氧菌 厌氧菌 溶血性链球菌 消化链球菌 肠球菌属 消化球菌 葡萄球菌属 大肠杆菌等革兰阴性菌 类杆菌属 临床实例 7 患者，女性，22岁。因“反复发热1月”入院。患者无风湿、心脏病史。于1月前出现发热，体温38℃左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查WBC11.8×109/L，N85.6%，予静滴青霉素、阿莫西林/克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至39.5℃，遂予静滴头孢唑啉等治疗三天，体温降至正常。停药三天后再次发热，达38.5℃并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟“发热待查、腹痛待查”收入院。予静滴头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达39.2℃急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服2天，体温平稳，为进一步明确诊断收入院。反复询问病史，患者回忆在发热前5天手腕部皮肤曾搔破。 体格检查 T 36.8℃，P 84次/分,R 20次/分