2016社区获得性肺炎规范简读-培训课件.ppt

社区获得性肺炎诊疗规范简读 内容 概述 病史采集 物理、辅助检查 诊断要点 鉴别诊断 病情评估 治疗原则 概述 社区获得性肺炎（community－acquired pneumonia,CAP） ——医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁、即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、入院后于潜伏期内发病的肺炎。 病史采集 1、诱因：常有受凉、劳累、酗酒等诱因 2、新近或急骤起病 3、发热：多为高热，低于正常（部分） 4、咳嗽、咳痰伴有或不伴有脓痰 5、胸痛 6、呼吸困难　 7、较少见的症状 ：咯血、呕吐、腹痛、腹泻，全身肌肉疼痛。休克及意识障碍等（重症）　 物理检查 视诊：急性病容，呼吸加快，患侧胸部可有呼吸动度减弱 ； 触诊：患侧胸部语颤及语音共振增强 叩诊：浊音 听诊：支气管呼吸音和（或）湿性啰音 严重病例：意识障碍，紫绀，低血压、呼吸窘迫等 辅助检查 1、血常规检查：WBC及N%比↑伴或不伴核左移 2、病原学检查： （1）痰涂片革兰染色、培养及药物敏感试验； （2）血、胸腔积液培养及药物敏感试验； （3）支气管镜下防污染双套管检查、肺泡灌洗、经皮肺活检； （4）血清学：病毒核酸检测；急性期和恢复期抗体（病毒、衣原体、支原体、军团菌等） 辅助检查 3、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）检测； 4、动脉血气分析：提示是否有低氧血症和（或）高碳酸血症。 5、胸部X线检查：显示新的或进展的肺部片状、斑片状或间质性浸润性阴影改变，伴或不伴胸腔积液 大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高 支气管肺炎 病毒性肺炎：磨玻璃密度影像和肺实变影 诊断要点 1、社区发病 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 （2）发热 （3）肺实变体征和(或)闻及湿啰音 （4）WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移 3、胸部影像学检查：胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 4、确诊：病原学诊断 特殊类型的CAP 特殊病原体 病毒性肺炎 军团菌肺炎 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎 特殊类型的CAP 1、特殊病原体 ?病毒性肺炎：结合流行病学（流行特征和疫区旅行史等）、临床特征。 我国成人CAP患者中病毒的检出率为15%～34.9%，流感病毒占首位 副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。 在病毒检测阳性的患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染 特殊类型的CAP ?军团菌肺炎：在我国CAP中为5%，多为重症，近50%需入住ICU；流行病学史：易感人群： 当成人CAP患者—伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的意识障碍或嗜睡及腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的诊断。 胸部影像相对特异性的表现：磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影，另一特点是临床症状改善，但影像学在1周内的短时间仍有进展，或肺部浸润影在几周甚至几个月后才完全吸收 军团菌肺炎 特殊类型的CAP ⑶社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎：目前仅限有儿童及青少年病例报道。 CA-MRSA肺炎特点：病情进展迅速 临床特征包括：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹、严重者—咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。 并发症：酸中毒、DIC、深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿、急性坏死性肺炎。 影像学特征：双侧广泛的肺实变及多发空洞 考虑CA-MRSA肺炎诊断：流感后或既往健康年轻患者出现空洞、坏死性肺炎、伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹。 特殊人群 ?老年CAP特点：临床表现不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等。呼吸急促是其一个敏感指标，应尽早行胸部影像学检查以明确诊断。 ?吸入性肺炎：诊断吸入性肺炎应注意以下几点：?有无吸入的危险因素（如脑血管病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差等）；?胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点。病原学多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染 鉴别诊断 1、肺结核 2、肺部肿瘤 3、非感染性肺间质性疾病 4、肺水肿 5、肺不张 6、肺栓塞 7、肺嗜酸性粒细胞浸润症 8、肺血管炎 CAP病情评估 CURB-65评分（CURB—65评分包括意