2015杨剑秋营养支持新进展-培训课件.ppt

C3 患者在进行肠内营养时应评估误吸的风险，同时采取相应措施减少误吸的发生。 业已证明下列措施可以减少误吸的风险：所有气管插管的ICU患者均应将床头抬高30o~45o。对于高危患者或那些对胃部饲喂不能耐受的患者，肠内营养应采用持续灌注法给予。 如有必要可使用胃动力药(如胃复安、红霉素等)或麻醉药桔抗剂(如纳洛酮、爱维莫潘等。将胃管放置于幽门下方也是可以考虑的措施之一。每天用洗必泰洗口两次可减少呼吸机相关肺炎的发生。 依据：误吸是肠内营养最可怕的并发症之一。许多因素可增加误吸的风险，包括：置入鼻肠管、气管插管和机械通气、年龄70岁、意识障碍、护理不当、患者体位不当、转出ICU、口腔卫生不良以及间断弹丸式喂养等。肺炎和细菌在上呼吸道定植的主要原因是吸入受口咽部污染的分泌物，其次才是反流和吸入污染的胃内容物。 有研究显示，与平卧位相比，将床头抬高30o~45o可使肺炎的发生率从23%下降至5%。 采用弹丸式肠道喂养可增加吸入性肺炎的风险。1个二级水平的研究发现，与弹丸式喂养比较，持续肠道喂养虽不能改善患者的预后，但能增加肠内营养的剂量，减少营养中断的时间。 C4 对肠内营养相关性腹泻应进一步作病因学评估。 依据：在ICU，若肠内营养的患者出现腹泻，应及时调查是否摄大过量的高渗性药物(如山梨醇等)，是否使用广谱抗生素，有无艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎或其他感染性病因。绝大多院内腹泻程度较轻且有自限性。 病因学评估项目包括：腹部体检，大便细胞学检查、定量分析和细菌培养找艰难梭菌，血清电解质分析以评价是否有电解质过度丢失或脱水，检查药物的使用情况。同时应注意鉴别是感染性腹泻还是渗透性腹泻。 D 选择适当的肠内营养配方 Dl 在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用于大手术、创伤、烧伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者，对于不适合免疫调节配方的ICU患者应采用标准肠内营养方案。 多个meta 分析表明，使用免疫调节配方与标准肠道配方相比，可以显著缩短机械通气时间和住院时间，降低感染发生率，但对总体死亡率没有影响。 为了解添加丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln)双肽强化的完全胃肠外营养(TPN)对重症患者发生感染性并发症和胰岛素敏感性的影响，西班牙的一项ICU多中心随机对照双盲研究发现，与对照组比较，治疗组（ Ala-Gln双肽0.5 g/kg·d)的院内获得性肺炎（HPA）和尿路导管相关性感染的发生率明显降低，治疗组的胰岛素用量明显低于对照组（P＜0.0001），两组ICU住院日、总住院日、住院病死率、6个月病死率均无显著差异。 研究提示了TNP时添加0.5g/kg·d双肽有可能改善重症患者的临床结局，但需进一步研究来确定使重症患者最大获益的适合剂量，以及Gln对器官衰竭与病死率的影响。 研究认为，对于严重脓毒症的内科ICU患者使用含精氨酸的肠内营养配方可能会增加死亡风险。有3个临床研究结果，其中一个是一级水平的研究报告，一个是以肠外营养为对照组的随机非盲前瞻性研究，一个是以摘要形式发表的研究结果，均表明使用含有精氨酸的营养配方与标准的肠内和肠外营养配方相比死亡率更高。 D2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和严重的急性肺损伤(ALI)患者。应在肠内营养配方中添加具有抗炎作用的脂质(如ω-3鱼油等)和抗氧化剂。 依据: 3个一级水平的研究以ARDS、ALI 及脓毒症患者为对象，比较标准肠内营养配方与其添加ω-3 脂肪酸(EPA) 、γ-亚麻酸和抗氧化剂后的治疗效果，发现后者可以显著缩短患者机械通气时间和在ICU 的停留时间，减少器官衰竭的发生率和死亡率。在上述配方中脂肪酸的组成和最适宜剂量、各免疫调节剂的比例尚存争议。 D3 通过肠内营养提供能量需求50%～65%以上的热卡才能从免疫调节配方中获得最佳治疗效果。 依据：一般而言，肠内营养特别是免疫调节配方的疗效呈剂量依赖性。当喂养剂量充足时，免疫调节配方比标准肠内营养对预后的作用更加显著。 D4 对于腹泻患者，可应用含可溶性纤维或小分子肽的配方。 对急性期脑卒中患者，建议采用“序贯营养支持” 共识推荐——肠内序贯营养 “首先提供短肽型肠内营养剂，逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养” 《中国卒中患者营养管理专家共识》 中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213. “急性重症胰腺炎推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。” “无论是经口、十二指肠还是空肠给予肠内营养， 要素型均比整蛋白型肠内营养更少的刺激胰腺分泌。” （ 要素型-短肽型