【2017年整理】腹腔与镜、宫腔镜联合治疗不孕症——曲靖交通医院.docVIP

腹腔镜、宫腔镜联合治疗不孕症 ——曲靖交通医院 女性不孕症约占育龄妇女的6.89%，近年来，不孕的发病率呈逐年上升趋势，对不孕症的诊断目的是寻找造成不孕的因素。女性不孕因素很多，如卵巢功能障碍，输卵管因素，子宫因素，外阴阴道因素，子宫内膜异位症等，目前公认的不孕因素以卵巢排卵障碍和输卵管因素居多。众所周知，自然受孕必须要有正常的输卵管功能，包括输卵管平滑肌的蠕动及其上皮细胞纤毛的推动，输卵管也必须通畅。输卵管因各种疾病侵蚀而造成管腔梗阻，扭转，机化，变硬或伞端闭锁，导致卵子及精子输运障碍，是女性不孕症常见原因之一。据文献报道约占40%--60%，日本报道为29.9%，而我国分析报道为20.2%--32.8%。因而了解不孕症患者的盆腔情况对不孕症的诊治有重要意义。随着宫、腹腔镜的诊断和治疗技术在妇产科领域的应用和普及，宫、腹腔镜联合手术为不孕症的治疗开辟了一条新途径。宫、腹腔镜的引进，突破了女性不孕的传统治疗手段，对不孕症具有很好的诊治价值。 腹腔镜能迅速明确诊断不孕原因，通过腹腔镜技术，医生可以迅速明确的诊断盆腔及腹腔的组织和脏器各种不孕原因，同时在直视下行输卵管粘连，盆腔粘连松解术等手术治疗；而宫腔镜可直观不孕病灶，直接清除的观察宫腔内等情况，可行输卵管插管加压通液术检查输卵管通畅与否等，对异常情况作必要的手术治疗。宫、腹腔镜可通过光导纤维将患者体内情况传送到电视屏幕上，医生通过电视屏幕的清晰显示，能直接看到病灶部位，准确进行手术治疗，并能同时用图像记录下来，这些是常规手术不可比拟的。 2005年1月1日—2011 年1月1日我院共开展妇科手术1935例，其中宫腹腔镜手术842例，不孕358例，在不孕症患者中，术前一部分患者经输卵管碘油造影检查为输卵管阻塞，输卵管通而不畅或输卵管伞端闭锁，少部分不孕原因暂时不明。 手术时间选择：选择月经干净后3-7天进行，此时的子宫内膜已修复且薄，手术出血少，感染率低，此时同时行输卵管通液术，不易造成子宫内膜异位种植。 手术器械及麻醉：采用德国艾克松宫腹腔内镜系统，选择全身麻醉。 手术方法：术前患者须排空膀胱，取膀胱结石，头低臀高位，常规消毒铺无菌巾；脐部穿刺置入气腹针，以二氧化碳气体形成人工气腹置入腹腔镜，然后分别在麦氏点，反麦氏点穿刺，置入操作器械，观察盆腹腔情况；同时经阴道子宫输卵管美蓝通液术，了解输卵管通常情况。 输卵管通畅度判断标准： 通畅：推注美蓝液若无阻力，宫腔内无返流，美蓝液在输卵管内充盈并经伞部溢出流畅。 通而不畅：推注美蓝液若有一定阻力，宫腔内美蓝液有一定返流，反复加压推注后阻力下降，伞端流出少量美蓝液呈细珠状。 不通：注入美蓝液时压力大，美蓝液全部返流，输卵管未充盈，伞端无美蓝液流出。 根据术中所见分别行盆腔粘连松解术、输卵管伞端成型或造口术、子宫内膜异位病灶清除术，多囊卵巢多点打孔术或楔形切除术、卵巢囊肿剔除术，恢复正常的盆腔解剖结构。然后宫腔镜检查宫腔及输卵管开口情况。根据宫腔病变同时行宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉摘除术，并选择性行输卵管插管行通畅检查及加压通液术。对输卵管近端阻塞者，在腹腔镜下行输卵管加压疏通或输卵管种植术。手术结束后常规大量生理盐水冲洗盆、腹腔，可加用低分子右旋糖液冲洗盆、腹腔，粘连严重广泛松解面可涂几丁糖防止粘连，术后常规抗感染治疗3-5天。 术后随访：部分患者随访至分娩；部分患者失访。据随访情况总结如下：盆腔炎性粘连及输卵管因素经治疗输卵管通常者，术后抗感染加治疗3个月，宫腔息肉、子宫肌瘤（粘膜下）、多囊卵巢患者术后监测排卵并指导尽早受孕；子宫内膜异位症者，根据诊断分期手术后予以米非司酮片治疗3-6个月或术后指导尽早受孕；宫腔粘连轻者分离粘连后尽早受孕，重者放置宫内节育器3个月，采用抗生素和人工周期治疗以促进子宫内膜增生和预防粘连。输卵管阻塞严重疏通手术不能恢复自然受孕或者受孕可能性极小者、输卵管先天部分或全部缺失的，建议应用辅助生育技术，避免不必要的治疗。 宫腔镜检查结果：子宫内膜息肉、单角子宫、鞍状子宫、不全纵膈、属中性子宫纵隔切除术、息肉摘除术。 腹腔镜检查结果： 输卵管异常 输卵管病变包括： 输卵管积水：表现为输卵管肿胀、增粗，呈指状或漏斗状积液； 输卵管炎性梗阻：表现为输卵管充血、僵硬或呈串珠状； 各种炎性粘连：表现为盆腔炎、附件炎、输卵管炎合并粘连、大网膜粘连导致的输卵管扭曲、变形、盘绕或包裹成团。 子宫内膜异位症：表现为卵巢巧克力囊肿散在黑色，或盆腔内散在的黑色、暗褐色或紫红色出血点样病灶。 卵巢异常 卵巢病变包括： 多囊卵巢综合症：表现为卵巢球状增大、包膜增厚，表面光滑呈珍珠色，没有或较少排卵痕迹； 卵巢周围炎及粘连：表现为卵巢周围充血、粘连膜包裹、卵巢囊肿。 子宫异常：子宫息肉、子宫