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肾癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为肾癌(ICD-10:C64)
行开放肾癌根治术(ICD-9-CM-3:55.5101)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤12天
时间 住院第1天 住院第2天(术前日) 住院第3天
(手术日) 主
要
诊
疗
工
作 询问病史,体格检查
完成病历及上级医师查房
完成医嘱
完成必要的相关科室会诊
完成术前准备与术前评估
完成术前小结、上级查房记录等
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
向患者及家属交待围手术期注意事项
实施手术
术后标本送病理
术后向患者及家属交待病情及注意事项
完成术后病程记录及手术记录 重
点
医
嘱 长期医嘱:
泌尿外科疾病护理常规
三级护理
饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他
基础用药(糖尿病、心脑血管疾病等)
临时医嘱:
血常规、尿常规
肝功能、肾功能、电解质、凝血功能
感染性疾病筛查
胸部X线检查、心电图
泌尿系超声
肾CT平扫+增强 临时医嘱:
术前医嘱:
常规准备明日在
全麻
◎开放肾癌根治术
术前禁食水
抗菌药物配血
一次性导尿包
长期医嘱:
开放肾癌根治术后护理常规
一级护理
禁食
6小时后恢复部分基础用药(心脑血管药)
切口引流管接无菌袋
留置尿管并接无菌袋
临时医嘱:
输液
抗菌药物
必要时用抑酸剂 主要
护理
工作 入院介绍
相关检查指导 宣教、备皮等术前准备
术后引流管护理指导
术后生活指导
术后活动指导 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因: □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
时间 住院第4天
(术后第1天) 住院第5天
(术后第2天) 住院第6天
(术后第3天) 主
要
诊
疗
工
作 观察病情
上级医师查房
完成病程记录
嘱患者可以下地活动,以预防下肢静脉血栓 观察病情
观察引流量
完成病程记录 观察病情
观察切口情况
完成病程记录 重
点
医
嘱 长期医嘱:
一级护理
禁食
临时医嘱:
输液
抗菌药物
更换敷料
必要时用抑酸剂 长期医嘱:
二级护理
□ 可拔切口引流管
临时医嘱:
输液
酌情使用抗菌药物
必要时用抑酸剂 长期医嘱:
二级护理
半流食
拔尿管
切口换药
恢复其他基础用药
临时医嘱:
输液
主要
护理
工作 术后病情观察
麻醉后饮食原则
术后生活指导
术后活动指导 术后病情观察
术后饮食指导
术后活动指导
观察拔尿管后排尿情况
用药指导 术后病情观察
用药指导
观察拔尿管后排尿情况
术后活动指导
术后饮食指导 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
时间 住院第7天
(术后第4天) 住院第8-11天
(术后第5-7天) 住院第12天
(术后第8天,出院日) 主要
诊疗
工作 观察病情
完成病程记录 观察病情
观察伤口情况
完成病程记录
观察病情
上级医师查房
出院
向患者及家属交代出院后注意事项
完成出院病程记录
病理结果出来后告知患者
根据病理结果决定是否辅助治疗
定期复查 重
点
医
嘱 长期医嘱:
二级护理
普食
临时医嘱:
酌情复查化验项目 长期医嘱:
伤口拆线(术后第7天)
临时医嘱:
复查肾功能 出院医嘱:
今日出院
出院带药:基础药
主要
护理
工作 术后病情观察
用药指导
术后活动指导
术后饮食指导 术后病情观察
用药指导
术后活动指导
术后饮食指导 指导办理出院手续
出院带药指导
出院后活动饮食注意事项
遵医嘱按时复查 病情
变异
情况 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
3
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