第五章 肾癌临床路径表单.docVIP

肾癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64） 行开放肾癌根治术(ICD-9-CM-3：55.5101) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第2天（术前日） 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级查房记录等 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 实施手术 术后标本送病理 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸部X线检查、心电图 泌尿系超声 肾CT平扫+增强 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在 全麻 ◎开放肾癌根治术 术前禁食水 抗菌药物配血 一次性导尿包 长期医嘱： 开放肾癌根治术后护理常规 一级护理 禁食 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药） 切口引流管接无菌袋 留置尿管并接无菌袋 临时医嘱： 输液 抗菌药物 必要时用抑酸剂 主要 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 宣教、备皮等术前准备 术后引流管护理指导 术后生活指导 术后活动指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 观察病情 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓 观察病情 观察引流量 完成病程记录 观察病情 观察切口情况 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食 临时医嘱： 输液 抗菌药物 更换敷料 必要时用抑酸剂 长期医嘱： 二级护理 □ 可拔切口引流管 临时医嘱： 输液 酌情使用抗菌药物 必要时用抑酸剂 长期医嘱： 二级护理 半流食 拔尿管 切口换药 恢复其他基础用药 临时医嘱： 输液 主要 护理 工作 术后病情观察 麻醉后饮食原则 术后生活指导 术后活动指导 术后病情观察 术后饮食指导 术后活动指导 观察拔尿管后排尿情况 用药指导 术后病情观察 用药指导 观察拔尿管后排尿情况 术后活动指导 术后饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 （术后第4天） 住院第8-11天 （术后第5-7天） 住院第12天 （术后第8天，出院日） 主要 诊疗 工作 观察病情 完成病程记录 观察病情 观察伤口情况 完成病程记录 观察病情 上级医师查房 出院 向患者及家属交代出院后注意事项 完成出院病程记录 病理结果出来后告知患者 根据病理结果决定是否辅助治疗 定期复查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普食 临时医嘱： 酌情复查化验项目 长期医嘱： 伤口拆线（术后第7天） 临时医嘱： 复查肾功能 出院医嘱： 今日出院 出院带药：基础药 主要 护理 工作 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导 术后病情观察 用药指导 术后活动指导 术后饮食指导 指导办理出院手续 出院带药指导 出院后活动饮食注意事项 遵医嘱按时复查 病情 变异 情况 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 3