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山西医科大学高级专业技术职务任职资格 代表作同行专家鉴定申请表 姓 名 所在单位 从事专业 研究方向 现任职务 申报职务 填 表 说 明 1、本申请表供山西医科大学拟晋升高级专业技术职务人员申请同行专家鉴定使用。 2、本申请表正反两面打印。 3、填表要求：拟晋升高级专业技术职务人员须如实、认真填写任现职以来公开发表、出版的论文、著作目录，并签字。拟晋升高级专业技术职务人员所在单位审核后，签署意见、盖章。 任现职以来公开发表、出版的论文、著作目录 题 目 刊物或出版 社名称 发表时间 本人承担 部分字数 (注明排名) 成果被转载引用情况 １ ２ ３ 4 本人签字： 部门审核意见： 部门盖章 年 月 日