监护室刘洋病案讨论.ppt

问题 该患者为何种休克？ 病情加重后处理 病情进展考虑重症肺炎导致感染性(分布性）休克。 重点关注两大问题: 1、液体复苏问题。 2、抗感染问题。 液体治疗 该患者感染性休克的第一个24小时 液体是补多了，少了，还是刚好？ 液体治疗 该患者感染性休克的第二个24小时 此时容量状态如何？ 诊治经过 胸部CT（11-03） 胸片 早期应用抗生素与感染患者病死率 前6小时，每延迟使用抗生素1小时，病死率增加7.6% Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596 Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1 背景：在ICU治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。共630例患者纳入研究。 降钙素原指导抗生素治疗 强烈建议使用 抗生素 ≥ 泰能 万古霉素 液体平衡、呼吸参数及脏器功能 日期5 10-23 10-24 10-25 10-26 10-27 10-28 10-29 10-30 10-31 11-01 11-02 液体入量 2823 7195 7395 5943 6606 液体平衡 +1423 +3015 +3477 -77 -594 -364 +126 +53 +110 +0 -563 5736 5074 4753 4110 3256 2837 模式 NPPV SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) 面罩吸氧 面罩吸氧l 面罩吸氧 液体出量 1400 4180 3818 6020 7200 乳酸 2.5 2.4 4.4 1.7 1.5 1.4 1.3 1.5 2.3 2.0 1.2 6100 4800 4700 4000 3256 3400 PEEP 5 5 5 10 10 10 10 5 6 6 6 白细胞 0.6 0.66 0.61 1.98、5.95 14.39 FiO2 60 70 70 70 50 45 45 45 40 50 50 16.10 16.87 13.52 9.71 氧合指数 285 130 158 201 250 246 246 289 264 173 180 血小板 171 127 52 10 23 32 43 65 115 白蛋白 35 27 26.6 28.5 31.3 35.7 肌酐 78.4 78.3 69 60 57.0 51.7 Q：如何选择？ Q：液体治疗的目的？ 液体治疗：纠正因“重症”引起的体液失衡 量的失衡：有效容量 质的失衡：渗透压、贫血等 分布失衡：渗漏 1、举例----低血容量休克： 大出血？ 严重腹泻？ 被困沙漠7天的人？ 尿崩/脑耗盐？ 丢失全血 脱水 摄入不足？ 失水失钠 2、举例----感染性休克： 存在哪些失衡？ 量的失衡：血管扩张，有效容量减少 质的失衡：蛋白渗漏，低蛋白血症 分布失衡：毛细血管通透性增加，渗漏增加，血管内外分布异常 理论上的好液体？ 能减轻毛细血管渗漏 能维持在血管内，提高有效循环血容量 能不明显增加重要脏器及全身间质水肿 对重要脏器功能无影响 对凝血机制无影响 无明显蓄积，无过敏 胶体 胶体 胶体 晶体 晶体 晶体 效率 安全 白蛋白 人工胶体 重症患者 晶体 到底输什么？ 液体 器官功能 综合考虑 患者状态 2012严重脓毒症和感染性休克管理指南 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会和美国危重症学会共同发表了巴塞罗那宣言，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议更新了2012年SSC指南。 液体治疗 首选晶体液进行液体复苏(1B)； 反对使用羟乙基淀粉进行液体复苏(1B)； 要求大量晶体液复苏时可加用白蛋白进行液体复苏(2C)； 怀疑低血容量所致组织低灌注患者，早期晶体复苏至少30ml/kg（或等量蛋白），部分患者可能需要更快更大量的液体(1C)； 在液体复苏中，如果基于动态（如PPV、SVV）或静态（如ABP、HR、CVP）的血流动力学参数改善，液体复苏应继续进行(UG)。 液体治疗的策略 早期：初始恰当液体复苏 早：早发现、快判断、早开始 快：尽快恢复，30ml/kg.h 目标导向：制定目标，严密监测 后期：限制性液体管理 控制液体入量 减少液体蓄积 促进器官功