产科(剖宫)电子病历模板.doc

姓 名： ××× 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： ×岁 住 址： 婚 姻： ×婚 供 史 者： ×××（与患者关系） 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分 主 诉：停经9月余，宫要求手术。 现病史：患者平时月经规律，LMP（ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：14 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史 体 格 检 查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产 科 检 查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查 血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L 尿常规：PH6.0 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。 BT：1.0 CT：2.0。 乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。 HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。 B超：BPD9.3cm 羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。 初步诊断：1.宫内孕38+4周 2轻度贫血 3. 待产 4.妊高症 住院医师： 辅助检查 XXX医院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。 病历摘要 患者XXX，女，43岁。因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。 患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女